Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Permohonan Pencabutan SIA Dan SIPA

    Diunggah oleh

    Ingga Konveksi
    476 tayangan1 halaman
    Surat permohonan pencabutan izin praktek apoteker dan izin sarana instalasi farmasi karena pemohon sudah tidak bekerja di tempat tersebut sebelumnya dan tidak lagi bertanggung jawab atas kegiatan di sarana farmasi tersebut. Pemohon meminta pencabutan izin berdasarkan peraturan kesehatan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    surat permohonan pencabutan SIA dan SIPA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat permohonan pencabutan izin praktek apoteker dan izin sarana instalasi farmasi karena pemohon sudah tidak bekerja di tempat tersebut sebelumnya dan tidak lagi bertanggung jawab atas kegiatan di sarana farmasi tersebut. Pemohon meminta pencabutan izin berdasarkan peraturan kesehatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    476 tayangan1 halaman

    Surat Permohonan Pencabutan SIA Dan SIPA

    Diunggah oleh

    Ingga Konveksi
    Surat permohonan pencabutan izin praktek apoteker dan izin sarana instalasi farmasi karena pemohon sudah tidak bekerja di tempat tersebut sebelumnya dan tidak lagi bertanggung jawab atas kegiatan di sarana farmasi tersebut. Pemohon meminta pencabutan izin berdasarkan peraturan kesehatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Nomor :

    Lampiran :
    Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) dan SIA

    Kepada Yth,
    Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya
    Di Tempat

    Dengan hormat,
    Saya yang bertandatangan dibawah ini, dengan keterangan sebagai berikut :
    Nama Pemohon : .........................................................................................
    Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................................................................
    No. STRA : .........................................................................................
    Nomor KTP : .........................................................................................
    Alamat : .........................................................................................
    .........................................................................................
    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya, bahwa saya :
    1. Telah menghentikan kerjasama (mengundurkan diri) sebagai Apoteker Penanggungjawab di
    …………………………. ……… yang beralamat di …………………………………..……………….
    2. Tidak lagi melaksanakan praktek apoteker (pekerjaan kefarmasian) yang berlangsung di Sarana Farmasi
    tersebut diatas.
    3. Tidak lagi bekerja pada tempat yang tercantum dalam surat ijin.
    4. Meminta kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya untuk dilakukan pencabutan SIA No.
    ………………………… dan SIPA No……………………………. atas dasar hal tersebut diatas. (Merujuk kepada
    PERMENKES No.889/MENKES/PER/V/2011 Pasal 23 ayat 1)

    Demikian Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar untuk di gunakan dengan semestinya, dengan demikian
    segala bentuk kegiatan yang berlangsung di Sarana Farmasi tersebut diatas sudah tidak menjadi tanggungjawab
    saya lagi dan berlaku sejak pernyataan ini di tandatangani.

    Tasikmalaya, …………………………20…..

    Mengetahui Pihak Investor, Yang Membuat Permohonan,

    ……………………………………….. ………………………………………………

    Tembusan :
    1. Kasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
    2. Balai POM Provinsi Jawa Barat
    3. Ketua Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) PC Kab. Tasikmalaya
    4. PBF dan PAK terkait
    5. Investor
    6. Arsip

    Anda mungkin juga menyukai