Anda di halaman 1dari 1

Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) dan SIA

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Pemohon : .........................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................................................................
No. STRA : .........................................................................................
Nomor KTP : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya, bahwa saya :
1. Telah menghentikan kerjasama (mengundurkan diri) sebagai Apoteker Penanggungjawab di
…………………………. ……… yang beralamat di …………………………………..……………….
2. Tidak lagi melaksanakan praktek apoteker (pekerjaan kefarmasian) yang berlangsung di Sarana Farmasi
tersebut diatas.
3. Tidak lagi bekerja pada tempat yang tercantum dalam surat ijin.
4. Meminta kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya untuk dilakukan pencabutan SIA No.
………………………… dan SIPA No……………………………. atas dasar hal tersebut diatas. (Merujuk kepada
PERMENKES No.889/MENKES/PER/V/2011 Pasal 23 ayat 1)

Demikian Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar untuk di gunakan dengan semestinya, dengan demikian
segala bentuk kegiatan yang berlangsung di Sarana Farmasi tersebut diatas sudah tidak menjadi tanggungjawab
saya lagi dan berlaku sejak pernyataan ini di tandatangani.

Tasikmalaya, …………………………20…..

Mengetahui Pihak Investor, Yang Membuat Permohonan,

……………………………………….. ………………………………………………

Tembusan :
1. Kasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
2. Balai POM Provinsi Jawa Barat
3. Ketua Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) PC Kab. Tasikmalaya
4. PBF dan PAK terkait
5. Investor
6. Arsip