Fasilitas :
Nama Apoteker :
Nomor Anggota :
Surel (e-mail) :
No. Telp./HP :
Preseptor :
LEGALITAS PEMEGANG
A. Dokumen Kompetensi
1. Nomor Sertifikat
2. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
3. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker
Asal Perguruan Tinggi (Pend.
4.
Apoteker)
B. Dokumen Praktik
1. Nomor STRA, Tanggal berakhir
2. Nomor Rekomendasi, tanggal
3. Nomor SIPA, tanggal berakhir
2|
DAFTAR HADIR MAGANG
Lama
No Hari TANGGAL Jam Paraf
Praktik
Batam,.
........................................................ ........................................................
NA. IAI : NA. IAI :
3|
AKTIVITAS PRAKTEK
Apoteker Magang,
........................................................
NA. IAI :
4|
5|
PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP (SKRINING RESEP)
No. Rekam Medik :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telp :
Administratif:
a. Nama, umur, jenis kelamin, berat
badan dan tinggi badan pasien;
b. Nama, nomor ijin, alamat dan paraf
dokter;
c. Tanggal Resep; dan
d. Ruangan/unit asal resep.
Farmasetik:
a. Nama Obat, bentuk dan kekuatan
sediaan;
b. Dosis dan Jumlah Obat;
c. Stabilitas; dan
d. Aturan dan cara penggunaan
Klinis:
a. Ketepatan indikasi, dosis dan waktu
penggunaan Obat;
b. Duplikasi pengobatan;
c. Alergi dan Reaksi Obat yang Tidak
Dikehendaki (ROTD);
d. Kontraindikasi; dan
e. Interaksi Obat
Batam, .
Apoteker/Farmasi Klinis,
.
LEMBAR DOKUMEN KONSELING
No. Rekam Medik :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Tanggal Konseling :
Pasien Pernah Datang Sebelumnya :
Nama Dokter :
Keluhan :
Diagnosa :
Terapi :
Nama Obat (Generik) Nama Obat (Paten) Dosis Cara Pakai Riwayat Alergi
Tindaklanjut
Batam,
Apoteker/Farmasi Klinis
..
LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT
Nama :
Tanggal :
Alamat :
No. Telp :
Ruang Rawat/Poli :
Melalui : Telepon/Perorangan/Tertulis
Referensi:
Tanggal :
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari
Apoteker/Farmasi klinis berupa penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi
lengkap mengenai obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan
meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring,
kunjungan (home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang
dipandang perlu sesuai pertimbangan Apoteker/Farmasi Klinis.
..