Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN PRAKTEK MAGANG

Bidang Pelayanan Kefarmasian

Laporan Praktek Magang Ini Di Buat Sebagai Syarat Untuk


Memenuhi SKP Praktek Dalam rangka Resertifikasi

Fasilitas :

Nama Apoteker :
Nomor Anggota :
Surel (e-mail) :
No. Telp./HP :
Preseptor :

TIM SERTIFIKASI DAN RESERTIFIKASI


IKATAN APOTEKER INDONESIA
DAERAH KEPULAUAN RIAU
2017
AKTIFITAS PRAKTIK
1. Nama Rumah Sakit
2. Alamat
3. Hari Praktik
4. Jam Praktik

LEGALITAS PEMEGANG

A. Dokumen Kompetensi
1. Nomor Sertifikat
2. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
3. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker
Asal Perguruan Tinggi (Pend.
4.
Apoteker)
B. Dokumen Praktik
1. Nomor STRA, Tanggal berakhir
2. Nomor Rekomendasi, tanggal
3. Nomor SIPA, tanggal berakhir

2|
DAFTAR HADIR MAGANG

Lama
No Hari TANGGAL Jam Paraf
Praktik

Total Jam Praktik :


Konversi 5 Jam = 1 SKP

Batam,.

Preseptor Magang, Apoteker Magang,

........................................................ ........................................................
NA. IAI : NA. IAI :

3|
AKTIVITAS PRAKTEK

Hari/Tanggal Jam Kegiatan

Apoteker Magang,

........................................................
NA. IAI :

4|
5|
PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP (SKRINING RESEP)
No. Rekam Medik :

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

No. Telp :

SKRINING MASALAH TINDAKAN

Administratif:
a. Nama, umur, jenis kelamin, berat
badan dan tinggi badan pasien;
b. Nama, nomor ijin, alamat dan paraf
dokter;
c. Tanggal Resep; dan
d. Ruangan/unit asal resep.

Farmasetik:
a. Nama Obat, bentuk dan kekuatan
sediaan;
b. Dosis dan Jumlah Obat;
c. Stabilitas; dan
d. Aturan dan cara penggunaan

Klinis:
a. Ketepatan indikasi, dosis dan waktu
penggunaan Obat;
b. Duplikasi pengobatan;
c. Alergi dan Reaksi Obat yang Tidak
Dikehendaki (ROTD);
d. Kontraindikasi; dan
e. Interaksi Obat

Batam, .
Apoteker/Farmasi Klinis,

.
LEMBAR DOKUMEN KONSELING
No. Rekam Medik :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Tanggal Konseling :
Pasien Pernah Datang Sebelumnya :
Nama Dokter :
Keluhan :

Diagnosa :

Terapi :
Nama Obat (Generik) Nama Obat (Paten) Dosis Cara Pakai Riwayat Alergi

Tindaklanjut

Batam,
Apoteker/Farmasi Klinis

..
LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

Nama :

Tanggal :

Alamat :

No. Telp :

Ruang Rawat/Poli :

Status Pasien : Umum/BPJS/Langganan/Keluarga Pasien/Petugas Kesehatan

Melalui : Telepon/Perorangan/Tertulis

Jenis Pertanyaan/Informasi yang diberikan:

Identifikasi Obat Keracunan


Interaksi Obat Efek Samping Obat
Harga Obat Penggunaan Terapeutik
Kontra Indikasi Farmakodinamik
Cara Pemakaian Farmakokinetik
Cara Penyimpanan Ketersediaan Obat
Stabilitas Obat Lain
Dosis Obat

Jawaban/Informasi yang diberikan:

Referensi:

Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 Jam/Lebih dari 24 Jam

Apoteker yang menjawab :

Tanggal :

Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon


INFORMED CONSENT

No. RM/IC: Tanggal:

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari
Apoteker/Farmasi klinis berupa penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi
lengkap mengenai obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.

Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan
meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring,
kunjungan (home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang
dipandang perlu sesuai pertimbangan Apoteker/Farmasi Klinis.

Pasien/Keluarga, Apoteker/Farmasi Klinis,

..

Anda mungkin juga menyukai