SURAT PERNYATAAN OPERASIONAL APOTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : apt. Tri Debi Septiani Putri, S. Farm
Tempat, tanggal lahir : Muara Wis, 08 September 1998
Alamat Rumah : Jl. Jelawat Rt/Rw 004/000 Kel/Desa. Muara Wis, Kab. Kutai
Kartanegara
Nomor Handphone : 0085248040651
E-mail : tridebi98@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Hari & Jam Operasional Apotek : Senin s/d Minggu, Pukul 08.00-21.00 WITA
2. Hari & Jam Praktik Apoteker : Senin s/d Minggu, Pukul 08.00-14.00, 15.00- 21.00
WITA

Hal ini berdasarkan pada :

1. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan pasal 108
2. Putusan Mahkamah Konstitusi RI No. 12/PUU-VIII/2010
3. PP No. 51 tahun 2009 tentang Pekerjaaan Kefarmasian
4. Permenkes RI No. 889 tahun 2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian
5. Permenkes RI No. 31 tahun 2016 Perubahan atas Permenkes RI No. 889 tahun 2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
6. SE. No.02.02/Menkes/24/2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Permenkes RI No. 31 tahun
2016 Perubahan atas Permenkes RI No. 889 tahun 2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
7. Permenkes RI No. 9 tahun 2017 tentang Apotek

Jika Hari dan Jam Operasional Apotek/Klinik dengan Hari dan Jam Praktik Apoteker seperti
tersebut di atas tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku, maka kami bersedia untuk diberikan
sanksi oleh Dinas Kesehatan maupun Organisasi Profesi, diantaranya :
1. Pencabutan Rekomendasi SIPA oleh Organisasi
2. Peringatan tertulis dari Organisasi & DInas Kesehatan
3. Penghentian sementara kegiatan oleh DInas Kesehatan, dan atau
4. Rekomendasi pencabutan izin oleh Dinas Kesehatan
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dalam kondisi sehat jasmani dan rohani
Tenggarong, Desember 2022
Mengetahui,
Pemilik Sarana Apotek Yang membuat pernyataan,

MATERAI MATERAI
10.000 10.000

Dr. Evi Paulina Simanjuntak apt. Tri Debi Septiani Putri, S. Farm