INDIKATOR

NO JENIS PELAYANAN JENIS NO

Input 1
2
Proses
3
13 PELAYANAN REKAM MEDIK
4
Output
5
Outcome 6
 INDIKATOR
URAIAN
Pemberian pelayanan Rekam Medik
Waktu penyediaan dokumen Rekam medik rawat jalan
Waktu penyediaan rekam medik pelayanan rawat inap
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Kelengkapan Infomed Consent setelah mendapat informasi yang jelas
Kepuasan pelanggan
 STANDAR
Sesuai persyaratan
≤ 10 menit
≤ 15 menit
100%
100%
≥ 80%
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

JUDUL INDIKATOR A : Pemberian Pelayanan Rekam Medik
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Instalasi Rekam Medik
SUMBER DATA : Instalasi Rekam Medik
SAMPLE SIZE : tenaga Perekam

Jumlah Dan Jenis Tenaga

Tanggal Yang Bekerja Di Instalasi Denumerator 1
Rekam Medik RS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16 2 4
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah 2 4
0.5

Kota Bangun, 5 April 2021

Verifikator
Indikator Mutu Penanggung Jawab
Utama/Indikator Mutu Unit Kepala Instalasi Rekam Medik
(…………………………………………..………) ( dr. Evi Paulina Simanjuntak.)
 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

JUDUL INDIKATOR AREA : Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Rawat Jalan
SUMBER DATA : Instalasi Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Komulatif Waktu Penyediaan

Total Sampel Penyediaan Rekam Medis
Tanggal Rekam Medis Sampel Rawat Jalan Yang
Yang Diamati (n Tidan Kurang Dari 100)
Diamati

1 486 41
2 189 42
3 167 36
4 131 32
5 107 20
6 0 0
7 0 0

8 274 44

9 299 44

10 157 25

11 0 0

12 84 18
13 0 0
14 0 0
15 271 47
16 145 38
17 287 47
18 112 29
19 121 16
20 0 0
21 0 0
22 233 46
23 197 37
24 109 32
25 131 43
26 171 19
27 0 0
28 0 0
29 362 53
30 229 39
31 161 33
Jumlah 4423 781
5.66325224071703

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu Unit Kepala Instalasi Rekam Medik
(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak )
 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

JUDUL INDIKATOR AREA : Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
BULAN : MARET
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Pendaftaran Rawat Inap
SUMBER DATA : Instalasi Rekam Medik
SAMPLE SIZE : total sample

Jumlah Komulatif Waktu Penyediaan Total Penyediaan Rekam Medis Yang

Tanggal
Rekam Medis Rawat Inap Yang Diamati Diamati

1 70 12
2 46 9
3 70 10
4 88 12
5 74 12
6 47 6
7 41 6
8 55 8
9 64 12
10 38 7
11 15 2
12 30 4
13 31 5
14 76 12
15 57 9
16 56 9
17 99 15
18 20 4
19 42 5
20 53 7
21 64 9
22 95 13
23 88 14
24 86 13
25 54 9
26 42 7
27 81 12
28 51 7
29 105 15
30 22 3
31 64 10
Jumlah 1824 278
6.56115107913669

Kota Bangun, 05 APRIL 2021

Verifikator
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu Penanggung Jawab
Unit Kepala Instalasi Rekam Medik
(…………………………………………..………) ( dr. Evi Paulina Simanjuntak)
 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah
JUDUL INDIKATOR AREA
: Selesai Pelayanan
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Seluruh Ruang Rawat Inap
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey
Tanggal
Dalam 1 Bulan Yang Diisi Lengkap Dalam 1 Bulan

1 1 5
2 8 8
3 4 6
4 5 10
5 3 18
6 1 6
7 0 5
8 6 10
9 5 7
10 0 7
11 0 12
12 0 7
13 2 8
14 1 6
15 5 15
16 4 10
17 6 15
18 0 2
19 2 14
20 0 5
21 1 7
22 2 5
23 0 15
24 0 11
25 1 13
26 0 16
27 0 19
28 0 9
29 0 11
30 3 6
31 0 8
Jumlah 60 296
0.202702702702703

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit
(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)
 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

JUDUL INDIKATOR AREA : Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Seluruh Ruang Rawat Inap
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Pasien Yang Mendapat Tindakan Medik

Yang Disurvey Yang Mendapatkan Informasi Jumlah Pasien Yang Mendapatkan Tindakan
Tanggal Lengkap Sebelum Memberikan Persetujuan
Medik Yang Disurvey Dalam 1 Bulan
Tindakan Medik Dalam 1 Bulan

1 3 3
2 7 7
3 5 5
4 1 2
5 16 20
6 6 6
7 4 5
8 8 9
9 5 5
10 4 5
11 3 4
12 3 7
13 1 6
14 2 3
15 2 7
16 2 7
17 8 10
18 1 1
19 5 12
20 2 5
21 3 4
22 2 5
23 2 12
24 2 10
25 5 7
26 5 5
27 6 9
28 4 5
29 3 7
30 2 5
31 5 6
Jumlah 127 204
0.622549019607843

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit
(…………………………………………..………) ( dr. Evi Paulina Simanjuntak.)
 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu
JUDUL INDIKATOR AREA :
24 jam setelah pasien masuk rawat inap
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Seluruh Ruang Rawat Inap
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah pengisian asesmen awal medis

yang terisi lengkap oleh tenaga medis Jumlah pasien yang masuk rawat
Tanggal
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk inap dalam waktu 1 bulan
rawat inap dalam waktu 1 bulan

1 5 5
2 8 8
3 5 6
4 6 8
5 13 17
6 5 6
7 5 5
8 8 9
9 3 6
10 3 7
11 5 11
12 4 7
13 4 7
14 5 6
15 7 13
16 4 8
17 5 13
18 1 2
19 5 13
20 1 5
21 1 6
22 0 4
23 2 15
24 2 10
25 2 9
26 7 13
27 6 17
28 2 8
29 5 11
30 4 6
31 3 8
Jumlah 136 269
0.505576208178439

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu Unit Kepala Instalasi Rekam Medik

(…………………………………………..………) ( dr. Evi Paulina Simanjuntak.)

 1. U1 s/d
2. Kolom
responde
PENGOLAHAN DATA HASIL SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT PER RESPONDEN
1 = a. Tid
DAN PER UNSUR PELAYANAN 2 = b. Ku
UNIT PELAYANAN : RSUD DAYAKU RAJA 3 = c. Ses
INSTALASI/UNIT : INSTALASI REKAM MEDIS (PENDAFTARAN IGD DAN RANAP ) 4 = d. San
BULAN : JANUARI

NO. NILAI UNSUR PELAYANAN

RES
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 cek
1 3 3 4 4 3 4 3 3 3 0
2 3 4 3 3 3 3 4 3 4 0
3 4 3 4 4 3 3 4 3 3 0
4 3 4 3 4 3 4 3 3 4 0
5 3 4 3 4 3 4 4 4 3 0
6 3 4 3 4 3 4 4 3 3 0
7 4 4 3 4 3 4 3 3 3 0
8 3 4 3 4 3 4 4 3 3 0
9 3 3 3 4 3 3 3 3 3 0
10 3 4 4 4 3 4 3 3 3 0
11 4 4 3 4 3 4 3 3 4 0
12 3 3 4 4 3 3 4 3 3 0
13 3 4 3 4 3 4 3 3 3 0
14 3 4 3 4 3 4 3 3 3 0
15 3 4 3 4 3 4 4 3 3 0
16 3 3 3 4 3 4 4 3 3 0
17 3 4 3 4 3 4 3 3 3 0
18 4 4 3 4 3 3 3 4 3 0
19 3 3 3 4 3 4 3 3 3 0
20 3 4 3 4 3 4 3 4 3 0
21 4 4 3 4 3 3 4 4 3 0
22 4 4 3 4 3 3 4 3 4 0
23 3 4 3 4 3 4 3 3 3 0
24 3 3 4 4 3 3 3 3 3 0
25 3 4 3 3 3 3 4 3 3 0
26 3 4 3 4 3 4 4 3 3 0
27 3 4 3 4 3 3 3 4 3 3
28 3 3 4 4 3 3 4 3 3 0
29 3 4 3 4 3 3 3 3 3 0
30 3 4 3 4 3 4 4 3 3 0
31 3 3 3 4 3 4 4 3 3 0
32 3 4 3 4 3 4 3 3 3 0
33 3 3 3 4 3 4 4 3 3 0
34 3 3 3 4 3 4 4 3 3 0
35 4 4 3 4 3 4 3 3 3 0
36 3 4 3 4 3 3 3 3 3 0
37 3 4 3 4 3 3 4 4 3 0
38 3 3 3 4 3 4 4 3 3 0
39 3 3 3 4 3 3 4 3 3 0
40 3 3 3 4 3 4 3 3 3 0
41 3 3 3 4 3 3 4 3 3 0
42 3 3 3 4 3 3 4 3 3 0
43 3 3 3 4 3 4 3 3 3 0
44 4 4 3 4 3 4 3 3 3 0
45 3 3 3 4 3 4 4 3 3 0
46 3 3 3 4 3 3 4 3 3 0
47 4 3 3 4 3 3 4 3 3 0
48 3 3 3 4 3 3 4 4 3 0
49 3 3 4 4 3 4 3 3 3 0
50 3 4 3 4 3 3 4 3 3 0
51 3 4 4 4 3 3 4 3 3 0
52 3 3 3 4 3 3 4 3 3 0
53 3 3 3 4 3 4 3 3 3 0
54 3 3 3 4 3 3 4 3 3 0
55 3 3 3 4 3 4 4 3 3 0
56 3 3 4 4 3 3 3 3 3 0
57 4 4 3 3 3 3 4 3 3 0
58 3 3 3 4 3 4 3 3 3 0
 59 3 3 3 4 3 3 4 3 3 0
60 3 4 3 4 3 4 4 3 3 0
SNilai
190 211 189 237 180 213 214 187 184
/Unsur
NRR /
3.167 3.517 3.150 3.950 3.000 3.550 3.567 3.117 3.067
Unsur
NRR
0.352 0.390 0.350 0.438 0.333 0.394 0.396 0.346 0.340
tertbg/
unsur
*) **)
IKM Unit pelayanan 3.339 83.481

Keterangan : No. Unsur Pelayanan Rata-rata Rata-Rata

- U1 s.d. U14 = Unsur-Unsur pelayanan U1 Kesesuaian Persyaratan 3.167 3.343
- NRR = Nilai rata-rata U2 Prosedur Pelayanan 3.517
- IKM = Indeks Kepuasan Masyarakat U3 Kecepatan Pelayanan 3.150
- *) = Jumlah NRR IKM tertimbang U4 Kesesuaian/ Kewajaran Biaya 3.950
-**) = Jumlah NRR Tertimbang x 25 U5 Kesesuaian Pelayanan 3.000
NRR Per Unsur = Jumlah nilai per unsur dibagi U6 Kompetensi Petugas 3.550
Jumlah kuesioner yang terisi U7 Perilaku Petugas Pelayanan 3.567
NRR tertimbang = NRR per unsur x 0,111 U8 Kualitas Sarana dan Prasarana 3.117
U9 Penanganan Pengaduan 3.067

IKM UNIT PELAYANAN : 83.48

Kota Bangun, 05 Februari 2021
Verifikator Kepala Instalasi Rekam Medis

dr. Evi Paulina Simanjuntak

…………………………………………..

Mutu Pelayanan : Baik 83.48

Mutu Pelayanan :
A (Sangat Baik) : 88,31 - 100,00 C (Kurang Baik) : 65,00 - 76,60
B (Baik) : 76,61 - 88,30 D (Tidak Baik) : 25,00 - 64,99

% JAWABAN
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9
Tidak Baik 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Kurang Baik 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Baik 83.33 48.33 85.00 5.00 100.00 45.00 43.33 88.33 93.33
Sangat Baik 16.67 51.67 15.00 95.00 0.00 55.00 56.67 11.67 6.67
kosong 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Total Persentase 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Total Responden 60 60 60 60 60 60 60 60 60

JUMLAH JAWABAN
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9
Tidak Baik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kurang Baik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sangat Baik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kosong 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Responden 0 0 0 0 0 0 0 0 0

URUTAN No. Unsur Pelayanan Rata-rata

PERINGKAT U4 Kesesuaian/ Kewajaran Biaya 3.69
U6 Kompetensi Petugas 3.25
U7 Perilaku Petugas Pelayanan 3.18
U5 Kesesuaian Pelayanan 3.06
U8 Penanganan Pengaduan 3.05
U1 Kesesuaian Persyaratan 3.04
U2 Prosedur Pelayanan 2.76
U9 Kualitas Sarana dan Prasarana 2.70
U3 Kecepatan Pelayanan 2.65

3.04
1. U1 s/d U9 merupakan unsur dari kuesioner.
2. Kolom U1 s/d U9 diisi sesuai dengan jawaban dari
responden dengan ketentuan sbb:

1 = a. Tidak Sesuai/Mudah/Wajar/Cepat
2 = b. Kurang Sesuai/Mudah/Wajar/Cepat
3 = c. Sesuai/Mudah/Wajar/Cepat
4 = d. Sangat Sesuai/Mudah/wajar/Cepat

Bobot nilai 1/9 0.1111111

 PENGOLAHAN DATA HASIL SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT PER RESPONDEN
DAN PER UNSUR PELAYANAN
UNIT PELAYANAN : RSUD DAYAKU RAJA
INSTALASI/UNIT : INSTALASI REKAM MEDIS (PENDAFTARAN POLI)
BULAN : JANUARI

NO. NILAI UNSUR PELAYANAN

RES
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8
1 3 4 3 4 3 4 4 3
2 3 3 3 4 4 4 4 3
3 3 4 3 3 3 4 4 3
4 3 3 3 3 3 3 4 3
5 3 3 3 3 3 3 4 3
6 3 3 4 4 3 4 4 3
7 3 4 3 4 3 3 3 3
8 3 3 3 4 3 3 3 4
9 3 3 3 4 3 3 4 3
10 3 3 4 4 3 3 3 3
11 3 4 3 3 3 3 4 3
12 3 3 3 4 3 4 4 3
13 3 4 3 4 4 4 3 3
14 3 4 3 4 3 4 4 3
15 3 3 3 4 3 4 4 4
16 3 3 3 3 4 4 3 4
17 3 3 4 4 3 4 3 3
18 3 4 4 4 3 4 3 3
19 4 3 4 4 3 3 4 3
20 3 3 3 4 3 4 3 3
21 3 4 3 5 3 3 4 3
22 3 4 3 4 3 3 4 3
23 3 3 4 4 3 3 4 3
24 3 4 3 4 4 4 4 3
25 3 4 3 4 3 3 3 3
26 3 3 3 4 3 4 4 3
27 3 4 4 4 3 3 4 3
28 3 4 3 4 4 4 4 3
29 3 4 3 4 3 4 4 4
30 3 4 3 4 3 3 4 3
31 4 3 3 4 3 3 4 3
32 3 4 3 4 4 3 3 4
33 3 3 3 4 3 4 3 3
34 3 3 4 4 3 3 3 3
35 3 3 4 4 3 3 4 3
36 3 3 3 4 4 4 3 3
37 3 3 3 4 4 3 4 3
38 3 3 4 4 3 3 4 3
39 4 3 3 4 3 3 4 3
40 4 3 3 3 3 4 3 3
41 3 4 3 4 3 4 3 3
42 4 3 3 4 3 3 4 3
43 3 4 3 4 3 3 4 3
 44 3 4 3 4 3 3 3 3
45 4 3 3 4 3 3 4 3
46 3 3 3 4 4 3 4 3
47 3 4 3 4 3 4 4 3
48 4 4 3 4 3 3 4 3
49 3 4 3 4 3 3 4 3
50 3 4 3 4 3 4 4 3
51 4 4 3 4 3 4 3 3
52 3 4 3 3 3 4 4 3
53 4 4 4 3 3 4 3 3
54 3 3 4 4 3 3 3 3
55 3 3 4 4 4 3 3 3
56 3 4 3 4 3 4 4 3
57 3 3 3 4 3 4 3 3
58 3 3 3 4 3 4 4 3
59 3 3 3 3 3 3 3 4
60 3 3 3 4 4 3 4 3
61 3 4 3 4 3 4 3 3
62 3 3 3 4 3 3 3 3
63 3 3 3 4 3 3 3 3
64 3 3 3 4 3 3 3 3
65 3 3 3 4 3 3 3 3
66 4 3 3 4 3 3 3 3
67 3 3 4 4 3 3 4 3
68 3 4 3 4 3 4 4 3
69 3 4 3 3 3 3 4 3
70 3 4 3 4 3 4 4 3
71 3 4 3 4 3 3 4 3
72 3 4 3 4 3 3 4 3
73 3 4 3 3 3 4 3 3
74 4 4 3 4 3 4 3 3
75 3 4 3 3 3 3 4 3
76 4 4 3 3 3 4 3 4
77 4 3 3 4 3 3 3 3
78 3 4 3 4 3 3 4 3
SNilai
247 272 248 300 245 268 280 241
/Unsur
NRR / 3.167 3.487 3.179 3.846 3.141 3.436 3.590 3.090
Unsur
NRR 0.352 0.387 0.353 0.427 0.349 0.381 0.398 0.343
tertbg/
unsur
*)
IKM Unit pelayanan 3.339

Keterangan : No. Unsur Pelayanan

- U1 s.d. U14 = Unsur-Unsur pelayanan U1 Kesesuaian Persyaratan
- NRR = Nilai rata-rata U2 Prosedur Pelayanan
- IKM = Indeks Kepuasan Masyarakat U3 Kecepatan Pelayanan
- *) = Jumlah NRR IKM tertimbang U4 Kesesuaian/ Kewajaran Biaya
-**) = Jumlah NRR Tertimbang x 25 U5 Kesesuaian Pelayanan
NRR Per Unsur = Jumlah nilai per unsur dibagi U6 Kompetensi Petugas
Jumlah kuesioner yang terisi U7 Perilaku Petugas Pelayanan
NRR tertimbang = NRR per unsur x 0,111 U8 Kualitas Sarana dan Prasarana
U9 Penanganan Pengaduan

IKM UNIT PELAYANAN :

Kota Bangun, 05 Februari 2021

Verifikator Kepala Instalasi Rekam Medis

dr. Evi Paulina Simanjuntak

…………………………………………..

Mutu Pelayanan : Baik 83.46

Mutu Pelayanan :
A (Sangat Baik) : 88,31 - 100,00 C (Kurang Baik) : 65,00 - 76,60
B (Baik) : 76,61 - 88,30 D (Tidak Baik) : 25,00 - 64,99

% JAWABAN
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7
Tidak Baik 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Kurang Baik 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Baik 83.33 51.28 82.05 16.67 85.90 56.41 41.03
Sangat Baik 16.67 48.72 17.95 82.05 14.10 43.59 58.97
kosong 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Total Persentase 100 100 100 99 100 100 100

Total Responden 78 78 78 78 78 78 78

JUMLAH JAWABAN
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7
Tidak Baik 0 0 0 0 0 0 0
Kurang Baik 0 0 0 0 0 0 0
Baik 65 40 64 13 67 44 32
Sangat Baik 13 38 14 64 11 34 46
kosong 0 0 0 0 0 0 0
Total Responden 78 78 78 77 78 78 78

URUTAN No. Unsur Pelayanan

PERINGKAT U4 Kesesuaian/ Kewajaran Biaya
U6 Kompetensi Petugas
U7 Perilaku Petugas Pelayanan
U5 Kesesuaian Pelayanan
U8 Penanganan Pengaduan
U1 Kesesuaian Persyaratan
U2 Prosedur Pelayanan
U9 Kualitas Sarana dan Prasarana
U3 Kecepatan Pelayanan

3.04
PER RESPONDEN 1. U1 s/d U9 merupakan unsur dari kuesioner.
2. Kolom U1 s/d U9 diisi sesuai dengan jawaban dari
responden dengan ketentuan sbb:

NDAFTARAN POLI) 1 = a. Tidak Sesuai/Mudah/Wajar/Cepat

2 = b. Kurang Sesuai/Mudah/Wajar/Cepat
3 = c. Sesuai/Mudah/Wajar/Cepat
4 = d. Sangat Sesuai/Mudah/wajar/Cepat

U9 cek
3 0
3 0 Bobot nilai 1/9
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
4 0
3 0
3 0
4 0
3 0
4 0
4 0
4 0
4 0
3 0
3 0
3 0
4 0
3 0
4 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
4 0
3 0
3 0
3 0
 3 0
3 0
4 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0 Rata-Rata
3 0 3.342
3 0
3 0
3 0
3 0
4 0
3 0
245

3.141

0.349

**)
83.463

Rata-rata
3.167
3.487
3.179
3.846
 3.141
3.436
3.590
3.090
3.141

83.46

ebruari 2021
ekam Medis

manjuntak

65,00 - 76,60
25,00 - 64,99

U8 U9
0.00 0.00
0.00 0.00
91.03 85.90
8.97 14.10
0.00 0.00
100 100

78 78

U8 U9
0 0
0 0
71 67
7 11
0 0
78 78

Rata-rata
3.69
3.25
3.18
3.06
3.05
3.04
2.76
2.70
2.65
0.1111111
 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit : Rekam Medik

Indikator Sasaran Mutu : Pemberi Pelayanan Rekam Medik

Area : Instalasi Rekam Medis

Numerator :
Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di instalasi Rekam Medik Rumah Sakit

Denumerator : 1

Formula : Numerator/Denumerator x 100%

Target : Sesuai dengan persyaratan kelas Rumah Sakit

Hasil Indikator Mutu Unit : 50%

Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI

Jumlah tenaga ahli rekam medis di rumah sakit RSUD Dayaku Raja masih kurang dari jumlah yang
seharusnya (sesuai dengan perundang undangan)
Analisa Unit :

Rekomendasi : Penambahan Tenaga Rekam medis melalui kepegawaain

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit : Rekam Medik

Indikator Sasaran Mutu : Waktu penyedia dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Area : Poliklinik
Numerator : Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik sampel rawat jalan yang di amati

Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati (N tidak kurang dari 100 )
Denumerator :
4423/781
Formula :
≤ 5 menit
Target :

Hasil Indikator Mutu Unit : 5.67%

TERCAPAI/TIDAK TERCAPAI
Kesimpulan :
(Tercapai/Tidak Tercapai, alasan dan usulan)
Analisa Unit :

Rekomendasi : Dipertahankan capaian

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit : Rekam Medik

Indikator Sasaran Mutu :

Waktu penyedia dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Area :
instalasi gawat darurat

Numerator :
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik sampel rawat jalan yang di amati

Denumerator :
Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati (N tidak kurang dari 100 )

Formula :
1824/278

Target :
≤ 15 menit

Hasil Indikator Mutu Unit :

6,56%

Kesimpulan :
TERCAPAI/TIDAK TERCAPAI

Analisa Unit :
(Tercapai/Tidak Tercapai, alasan dan usulan)

Rekomendasi : Dipertahankan capaian

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

(dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit : Rekam Medik

Indikator Sasaran Mutu : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Area : Rawat Inap

Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denumerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Formula : 60 / 296 X 100%

100%
Target :

Hasil Indikator Mutu Unit : 20%

Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI

rekam medis masih banyak sekali yang tidak dikembalikan 24 jam setelah
:
pelayanan dan tidak terisi dengan lengkap
Analisa Unit

Rekomendasi : Berkoordinasi dengan kepala unit untuk perbaikan sistem

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung jawab unit Verifikator komite mutu terkait

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit : Rekam Medik

Indikator Sasaran Mutu : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Area : Poliklinik

Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denumerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Formula : 743 / 748 X 100%

100%
Target :

Hasil Indikator Mutu Unit : 99%

Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI

terdapat 1 rekam medis dari poli bedah yang tidak kembali setelah selesai pelayanan,
Analisa Unit : dikarenakan pasien menjalani operasi.

Rekomendasi : koordinasikan dengan unit terkait

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Siamnjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit : Rekam Medik

Indikator Sasaran Mutu : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Area : IGD

Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denumerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Formula : 58 / 232 X 100%

100%
Target :

25%
Hasil Indikator Mutu Unit :

Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI

Masih banyak rekam medis pada igd yang penulisan nya tidak lengkap setelah selesai
pelayanan, terutama pada tubalkon, tindakan, identitas, jam pelayanan, nama dan
tanda tangan perawat ataupun dokter. Selain itu rekam medis hampir tidak pernah
Analisa Unit : dikembalikan kurang dari 24 jam.

Rekomendasi : Berkoordinasi dengan kepala unit untuk perbaikan sistem

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Siamnjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit : Rekam Medik

Indikator Sasaran Mutu : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Area : Ponek

Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denumerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Formula : 29 / 93 X 100%

100%
Target :

Hasil Indikator Mutu Unit : 31%

Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI

Masih banyak rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap (MR c, MR 4d, MR e, MR
Analisa Unit : 12a, Terutama tanda tangan petugas tanggal dan jam, identitas dan tulbakon)

Rekomendasi : Berkoordinasi dengan kepala unit

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Siamnjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit : Rekam Medik

Indikator Sasaran Mutu : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Area : Cendana

Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denumerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Formula : 33 / 133 X 100%

100%
Target :

Hasil Indikator Mutu Unit : 25%

Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI

Sangat banyak rekam medis yang tidak lengkap terisi atau tiudak terisi dengan baik,
terutama pada form : MR 4a, MR 4c, MR 6a, MR 1, MR 12a (jam, tanggal, diagnosa,
Analisa Unit : BB/TB, tanda tangan)

Rekomendasi : Berkoordinasi dengan kepala unit untuk perbaikan sistem

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Siamnjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit : Rekam Medik

Indikator Sasaran Mutu : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Area : Meranti

Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denumerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Formula : 15 / 46 100%

100%
Target :

Hasil Indikator Mutu Unit : 33%

Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI

Dari 46 pasien hanya 16 pasien yang status rekam medis nya tertulis dengan lengkap,
kebanyakan ketidak lengkapan terdapat pada form rekam medis sebagai berikut : MR
4a, MR 6a, MR 1, CPPT, MR 13, MR 14 a, MR 15, Lembar transfer, MR 16c (Identitas,
jam, diagnosa, nama, skala nyeri, BB/TB, dan tanda tangan. terjadi peningkatan
Analisa Unit : capaian dari bulan sebelumnya walaupun belum mencapai standart yang diinginkan.

Rekomendasi : Berkoordinasi dengan kepala unit untuk perbaikan sistem

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Siamnjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit : Rekam Medik

Indikator Sasaran Mutu : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Area : ICU

Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denumerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Formula : 2 / 7 X 100%

100%
Target :

Hasil Indikator Mutu Unit : 29%

Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI

Dari 7 pasien yang di rawat di icu selama bulan februari terdapat 5 rekam medis yang
tidak terisi lengkap (MR 2, MR 3, MR 4a, MR 13, MR 14a, MR 16d, CPPT) terutama
Analisa Unit : tanda tangan, Nama dokter, dan Diagnosa

Rekomendasi : Berkoordinasi dengan kepala unit untuk perbaikan sistem

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Siamnjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit : Rekam Medik

Indikator Sasaran Mutu : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Area : Ulin

Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denumerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Formula : 8 / 50 X 100%

100%
Target :

Hasil Indikator Mutu Unit : 16%

Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI

Masih banyak rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap, terutama pada MR 2, MR
4a, MR 6a, MR 5, CPPT, dan MR 7, masalah yang ditemui masih sama dengan bulan
Analisa Unit : sebelumnya

Rekomendasi : Berkoordinasi dengan kepala unit untuk perbaikan sistem

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Siamnjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit : Rekam Medik

Indikator Sasaran Mutu : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Area : Isolasi

Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denumerator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Formula : 2 / 60 X 100%

100%
Target :

Hasil Indikator Mutu Unit : 3%

Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI

Masih sangat banyak rekam medis yang tidak di tulis secara lengkap : lembar transfer,
MR 4a, MR 6a, MR 14a, MR 2, MR 3, MR 1 (Tubalkon, jam, identitas, tanda tangan, skala
nyeri, diagnosa, GCS, nama petugas kesehatan, dan prognosis. Rekam medis juga tidak
Analisa Unit : bisa dikembalikan 24 jam setelah selesai pelayanan karena tidak adanya admin ruangan

Rekomendasi : Berkoordinasi dengan kepala unit untuk perbaikan sistem

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Siamnjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Informed Consent setela mendapatkan informasi
Indikator Sasaran Mutu :
yang jelas
Area : Rawat Inap

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei

Numerator : yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei

Denumerator :
dalam 1 bulan
Formula : 127 / 204 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 62%
Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI

Dari seluruh rawat inap masih terdapat sekitar 83 informed

Analisa Unit :
consent yang tidak terisi dengan lengkap

Rekomendasi : Berkoordinasi dengan kepala unit untuk perbaikan sistem

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Informed Consent setelah
Indikator Sasaran Mutu :
mendapatkan informasi yang jelas
Area : Poliklinik
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum
Numerator :
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang

Denumerator :
disurvei dalam 1 bulan
Formula : 21 / 21 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 100%
Kesimpulan : TERCAPAI
Analisa Unit : Telah mencapai target yang di inginkan

Rekomendasi : berkoordinasi dengan unit terkait untuk perbaikan

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Informed Consent setela mendapatkan
Indikator Sasaran Mutu :
informasi yang jelas
Area : IGD
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum
Numerator :
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang

Denumerator :
disurvei dalam 1 bulan
Formula : 137 / 198 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 69%
Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI

Masih banyak terdapat rekam medis di igd yang

informed consent nya tidak lengkap, Terutama pada
Analisa Unit :
tanda tangan, tindakan, jam, dan nama jelas.
Masalah masih sama seperti bulan sebelumnya

Rekomendasi : Berkoordinasi dengan kepala unit untuk perbaikan

sistem

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Informed Consent setelah
Indikator Sasaran Mutu :
mendapatkan informasi yang jelas
Area : Ponek
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik
yang disurvei yang mendapat informasi lengkap
Numerator :
sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik dalam 1 bulan

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik

Denumerator :
yang disurvei dalam 1 bulan
Formula : 38 / 60 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 63%
Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI
Terdapat 22 informed consent yang tidak
lengkap terutama tanda tangan dokter, tanda
Analisa Unit :
tangan perawat, nama pasien, dan kondisi
pasien

Rekomendasi : pertahankan capaian

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Informed Consent setela
Indikator Sasaran Mutu :
mendapatkan informasi yang jelas
Area : Cendana
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik
yang disurvei yang mendapat informasi lengkap
Numerator :
sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik dalam 1 bulan

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik

Denumerator :
yang disurvei dalam 1 bulan
Formula : 77 / 116 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 66%
Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI

Masih banyak form informed consent pada unit

Analisa Unit : terkait yang tidak lengkap, sekitar 39 informed
consent

Rekomendasi : Berkoordinasi dengan kepala unit untuk

perbaikan sistem

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Informed Consent setelah
Indikator Sasaran Mutu :
mendapatkan informasi yang jelas
Area : Meranti
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik
yang disurvei yang mendapat informasi lengkap
Numerator :
sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik dalam 1 bulan

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik

Denumerator :
yang disurvei dalam 1 bulan
Formula : 25 / 41 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 61%
Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI
Terdapat 16 rekam medis yang penulisan
informed consent nya tidak lengkap (tindakan
Analisa Unit :
anastesi), terjadi penurunan capaian dari bulan
sebelumnya.

Rekomendasi : Berkoordinasi dengan kepala unit untuk

perbaikan sistem

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik

: Kelengkapan Informed Consent setela mendapatkan

Indikator Sasaran Mutu informasi yang jelas
Area : Icu
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
: disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum
Numerator memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan

: Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang

Denumerator disurvei dalam 1 bulan
Formula : 2 / 2 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 100%
Kesimpulan : TERCAPAI
Analisa Unit : informed concent lengkap

Rekomendasi : berkoordinasi dengan unit terkait

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Informed Consent setela
Indikator Sasaran Mutu :
mendapatkan informasi yang jelas
Area : Ulin
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik
yang disurvei yang mendapat informasi lengkap
Numerator :
sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik dalam 1 bulan

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik

Denumerator :
yang disurvei dalam 1 bulan
Formula : 13 / 25 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 52%
Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI

Terdapat 12 pasien dari total 25 pasien di ruang

ulin yang informed consent nya tidak lengkap,
Analisa Unit : terutama pada identitas, tindakan anastesi,
nama. Dan ada informed consent yang belum di
buat sampai pasien pulang

Rekomendasi : berkoordinasi dengan unit terkait dan melakukan

sosialisasi

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Informed Consent setela
Indikator Sasaran Mutu :
mendapatkan informasi yang jelas
Area : Isolasi
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik
yang disurvei yang mendapat informasi lengkap
Numerator :
sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik dalam 1 bulan

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik

Denumerator :
yang disurvei dalam 1 bulan
Formula : 10 / 20 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 50%
Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI
Masih terdapat 10 rekam medis yang informed
consent nya tidak lengkap, terutama pada
Analisa Unit : identitas, tanggal dan jam, nama penerima
informasi,rencana tindakan, prognosis, dan
tanda tangan dokter

Rekomendasi : berkoordinasi dengan unit terkait dan melakukan

sosialisasi

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
Indikator Sasaran Mutu : rawat inap
Area : Rawat Inap
Jumlah pengisian asesmen awal medis yang terisi lengkap oleh tenaga medis dalam
numerator : waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Denumerator : Jumlah pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Formula : 136 / 296 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 51%
Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI
Dari seluruh rawat inap hanya 49% rekam medis yang pengisian assesmen awal medis
dituylis secara lengkap dan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap, terjadi
Analisa Unit : penurunan capaian dari bulan sebelumnya

Rekomendasi : berkoordinasi dengan unit terkait dan melakukan sosialisasi

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
Indikator Sasaran Mutu : rawat inap
Area : IGD
Jumlah pengisian asesmen awal medis yang terisi lengkap oleh tenaga medis dalam
numerator : waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Denumerator : Jumlah pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Formula : 134 / 232 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 58%
Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI
Masih banyak terdapat Rekam Medis pasien pada assesmen awal medis tidak lengkap,
Terutama pada skor nyeri, tanggal dan jam, BB dan TB, identitas. Masalah masih sama
Analisa Unit : pada bulan sebelumnya

Rekomendasi : berkoordinasi dengan unit terkait dan melakukan sosialisasi

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
Indikator Sasaran Mutu : rawat inap
Area : Ponek
Jumlah pengisian asesmen awal medis yang terisi lengkap oleh tenaga medis dalam
numerator : waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Denumerator : Jumlah pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Formula : 51 / 93 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 55%
Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI
Terdapat 42 rekam medis yang pengisian assesmen awal medis tidak ditulis kurang dari
Analisa Unit : 24 jam dan tidak lengkap, terutama pada jam

Rekomendasi : berkoordinasi dengan unit terkait

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
Indikator Sasaran Mutu : rawat inap
Area : Cendana
Jumlah pengisian asesmen awal medis yang terisi lengkap oleh tenaga medis dalam
numerator : waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Denumerator : Jumlah pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Formula : 67 / 127 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 53%
Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI
Masih banyak assesmen awal medis yang tidak di tulis kurang dari 24 jam setelah pasien
Analisa Unit : masuk dan ada beberapa yang tidak lengkap (tanggal, jam, GCS)

Rekomendasi : Berkoordinasi dengan unit terkait

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
Indikator Sasaran Mutu : rawat inap
Area : Meranti
Jumlah pengisian asesmen awal medis yang terisi lengkap oleh tenaga medis dalam
numerator : waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Denumerator : Jumlah pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Formula : 21 / 45 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 47%
Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI
Terdapat 24 pasien yang assesmen awal nya tidak di tulis kurang dari 24 jam setelah
Analisa Unit : pasien masuk.terjadi penurunan capaian dari bulan sebelumnya

Rekomendasi : berkoordinasi dengan unit terkait dan melakukan sosialisasi

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
Indikator Sasaran Mutu : rawat inap
Area : Icu
Jumlah pengisian asesmen awal medis yang terisi lengkap oleh tenaga medis dalam
numerator : waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Denumerator : Jumlah pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Formula : 4 / 6 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 67%
Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI
Dari 6 pasien yang di rawat di ruang icu terdapat 2 pasien yang pengisian assesmen awal
Analisa Unit : medis nya lebih dari 24 jam setelah pasien masuk ke ruangan

Rekomendasi : berkoordinasi dengan unit terkait dan melakukan sosialisasi

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
Indikator Sasaran Mutu : rawat inap
Area : ulin
Jumlah pengisian asesmen awal medis yang terisi lengkap oleh tenaga medis dalam
numerator : waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Denumerator : Jumlah pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Formula : 11 / 33 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 33%
Kesimpulan : TIDAK
TerdapatTERCAPAI
22 pasien dari 33 pasien yang assesmen awal medis nya tidak di tulis kurang
dari 24 jam setelah pasien masuk ruangan, terjadi penurunan capaiab dari bulan
Analisa Unit : sebelumnya.

Rekomendasi : berkoordinasi dengan unit terkait dan melakukan sosialisasi

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit : Rekam Medik
Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
Indikator Sasaran Mutu : rawat inap
Area : isolasi
Jumlah pengisian asesmen awal medis yang terisi lengkap oleh tenaga medis dalam
numerator : waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Denumerator : Jumlah pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Formula : 33 / 58 X 100%
Target : 100%
Hasil Indikator Mutu Unit : 57%
Kesimpulan : TIDAK TERCAPAI
Masih sangan banyak rekam medis yang assesmen awal medis nya tidak di tulis 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap ini dikarnakan perlu persiapan yang cukup lama agar
Analisa Unit : DPJP dapat masuk ke ruang Isolasi

Rekomendasi : berkoordinasi dengan unit terkait dan melakukan sosialisasi

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

( dr. Evi Paulina Simanjuntak ) ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

:
Nama Unit Rekam Medik

:
Indikator Sasaran Mutu Kepuasan Pelanggan

:
Area Pendaftaran IGD dan Rawat Inap

: Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

Numerator pasien yang disurvei (dalam persen)

:
Denumerator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

:
Formula 83.48/60 x 100%

:
Target ≥ 80 %

:
Hasil Indikator Mutu Unit 83.48

:
Kesimpulan TERCAPAI
Analisa Unit : (Tercapai)

Rekomendasi : Pertahankan

Kota Bangun, 05 April 2021

Penanggung Jawab Indikator Mutu Verifikator komite mutu terkait
penanggung jawab unit

dr. Evi Paulina Simanjuntak ( )

 FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :

:
Numerator
Denumerator :
Formula :
Target :
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan :
Analisa Unit :

Rekomendasi :

Penanggung Jawab Indikator Mutu

penanggung jawab unit

dr. Evi Paulina Simanjuntak

ORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Rekam Medik
Kepuasan Pelanggan
Pendaftaran Poliklinik
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam persen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
83.46/78 x 100%
≥ 80 %
83.46
TERCAPAI
(Tercapai)

Pertahankan

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator komite mutu terkait

( )
 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24 jam
JUDUL INDIKATOR AREA :
setelah pasien masuk rawat inap
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Cendana
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah pengisian asesmen awal medis

yang terisi lengkap oleh tenaga medis Jumlah pasien yang masuk rawat inap
Tanggal
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk dalam waktu 1 bulan
rawat inap dalam waktu 1 bulan
1 2 2
2 8 8
3 4 4
4 1 1
5 11 11
6 2 3
7 3 3
8 5 5
9 0 2
10 3 5
11 2 4
12 0 3
13 3 4
14 4 4
15 3 4
16 2 4
17 1 5
18 0 0
19 2 4
20 0 2
21 1 4
22 0 3
23 0 9
24 2 8
25 1 2
26 2 5
27 2 7
28 1 5
29 1 4
30 1 1
31 0 1
Jumlah 67 127
0.52755905511811

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………….) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang
JUDUL INDIKATOR AREA :
Jelas
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Cendana
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Pasien Yang Mendapat Tindakan Medik

Yang Disurvey Yang Mendapatkan Informasi Jumlah Pasien Yang Mendapatkan
Tanggal Lengkap Sebelum Memberikan Persetujuan Tindakan Medik Yang Disurvey Dalam 1
Tindakan Medik Dalam 1 Bulan Bulan

1 2 2
2 7 7
3 4 4
4 0 0
5 11 11
6 3 3
7 3 3
8 5 5
9 2 2
10 4 5
11 2 3
12 2 3
13 1 4
14 2 3
15 1 2
16 2 3
17 3 5
18 0 0
19 2 4
20 0 2
21 3 3
22 1 3
23 0 9
24 2 8
25 2 2
26 4 4
27 5 7
28 3 4
29 1 3
30 0 1
31 0 1
Jumlah 77 116
0.663793103448276

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………..) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai
JUDUL INDIKATOR AREA :
Pelayanan
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Cendana
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey
Tanggal
Dalam 1 Bulan Yang Diisi Lengkap Dalam 1 Bulan

1 1 2
2 8 8
3 4 4
4 1 1
5 1 11
6 0 3
7 0 3
8 4 5
9 2 2
10 0 5
11 0 4
12 0 3
13 1 4
14 1 4
15 3 4
16 2 5
17 4 7
18 0 0
19 0 5
20 0 2
21 0 4
22 1 3
23 0 9
24 0 9
25 0 3
26 0 5
27 0 7
28 0 5
29 0 4
30 0 1
31 0 1
Jumlah 33 133
0.24812030075188

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24 jam
JUDUL INDIKATOR AREA
: setelah pasien masuk rawat inap
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Ulin
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah pengisian asesmen awal medis

yang terisi lengkap oleh tenaga medis Jumlah pasien yang masuk rawat inap
Tanggal
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk dalam waktu 1 bulan
rawat inap dalam waktu 1 bulan
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 1
5 0 1
6 0 0
7 0 0
8 3 3
9 1 2
10 0 2
11 0 2
12 1 1
13 0 1
14 0 0
15 1 2
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 5
20 0 1
21 0 0
22 0 1
23 0 1
24 0 0
25 0 1
26 1 2
27 1 2
28 0 0
29 1 2
30 1 1
31 1 2
Jumlah 11 33
0.333333333333333

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang
JUDUL INDIKATOR AREA :
Jelas
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Ulin
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Pasien Yang Mendapat Tindakan Medik

Yang Disurvey Yang Mendapatkan Informasi Jumlah Pasien Yang Mendapatkan
Tanggal Lengkap Sebelum Memberikan Persetujuan Tindakan Medik Yang Disurvey Dalam
Tindakan Medik Dalam 1 Bulan 1 Bulan

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 1 5
6 0 0
7 0 0
8 2 3
9 2 2
10 0 0
11 1 1
12 0 1
13 0 0
14 0 0
15 0 1
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 2 5
20 0 1
21 0 0
22 1 1
23 0 0
24 0 0
25 1 1
26 1 1
27 0 0
28 0 0
29 1 2
30 0 0
31 1 1
Jumlah 13 25
0.52

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai
JUDUL INDIKATOR AREA :
Pelayanan
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Ulin
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey
Tanggal
Dalam 1 Bulan Yang Diisi Lengkap Dalam 1 Bulan
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 2 3
5 0 2
6 0 0
7 0 0
8 1 4
9 2 3
10 0 2
11 0 3
12 0 1
13 0 1
14 0 0
15 2 3
16 0 1
17 0 0
18 0 0
19 0 5
20 0 1
21 0 1
22 1 1
23 0 1
24 0 0
25 0 3
26 0 5
27 0 4
28 0 1
29 0 2
30 0 1
31 0 2
Jumlah 8 50
0.16

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24
JUDUL INDIKATOR AREA
: jam setelah pasien masuk rawat inap
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Isolasi
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah pengisian asesmen awal medis

yang terisi lengkap oleh tenaga medis Jumlah pasien yang masuk rawat inap
Tanggal
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk dalam waktu 1 bulan
rawat inap dalam waktu 1 bulan
1 2 2
2 0 0
3 0 1
4 4 5
5 0 2
6 0 0
7 1 1
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 3 5
12 0 0
13 0 0
14 1 2
15 3 5
16 2 2
17 3 4
18 1 2
19 1 2
20 1 1
21 0 2
22 0 0
23 0 0
24 0 1
25 0 2
26 4 6
27 3 7
28 1 2
29 2 3
30 0 0
31 1 1
Jumlah 33 58
0.568965517241379

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi
JUDUL INDIKATOR AREA :
Yang Jelas
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Isolasi
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Pasien Yang Mendapat Tindakan

Medik Yang Disurvey Yang Mendapatkan Jumlah Pasien Yang Mendapatkan
Tanggal Informasi Lengkap Sebelum Memberikan Tindakan Medik Yang Disurvey Dalam 1
Persetujuan Tindakan Medik Dalam 1 Bulan Bulan

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 1
5 2 2
6 0 0
7 0 1
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 3
16 0 2
17 1 1
18 1 1
19 1 1
20 1 1
21 0 1
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 1 1
26 0 1
27 1 2
28 1 1
29 0 0
30 0 0
31 1 1
Jumlah 10 20
0.5

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai
JUDUL INDIKATOR AREA :
Pelayanan
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Isolasi
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey
Tanggal
Dalam 1 Bulan Yang Diisi Lengkap Dalam 1 Bulan
1 0 2
2 0 0
3 0 1
4 1 5
5 0 2
6 0 0
7 0 1
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 5
12 0 0
13 0 0
14 0 2
15 0 6
16 0 2
17 0 4
18 0 2
19 0 2
20 0 1
21 1 2
22 0 0
23 0 0
24 0 1
25 0 3
26 0 6
27 0 7
28 0 2
29 0 3
30 0 0
31 0 1
Jumlah 2 60
0.0333333333333333

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

JUDUL INDIKATOR AREA Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24
: jam setelah pasien masuk rawat inap
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Meranti
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah pengisian asesmen awal medis

yang terisi lengkap oleh tenaga medis Jumlah pasien yang masuk rawat inap
Tanggal
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk dalam waktu 1 bulan
rawat inap dalam waktu 1 bulan
1 1 1
2 0 0
3 1 1
4 1 1
5 2 2
6 3 3
7 1 1
8 0 1
9 1 1
10 0 0
11 0 0
12 3 3
13 1 2
14 0 0
15 0 2
16 0 2
17 1 4
18 0 0
19 2 2
20 0 1
21 0 0
22 0 0
23 1 4
24 0 1
25 0 3
26 0 0
27 0 1
28 0 1
29 1 2
30 1 3
31 1 3
Jumlah 21 45
0.466666666666667

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

JUDUL INDIKATOR AREA : Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Meranti
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Pasien Yang Mendapat Tindakan Medik

Yang Disurvey Yang Mendapatkan Informasi
Jumlah Pasien Yang Mendapatkan Tindakan
Tanggal Lengkap Sebelum Memberikan Persetujuan
Tindakan Medik Dalam 1 Bulan Medik Yang Disurvey Dalam 1 Bulan

1 1 1
2 0 0
3 1 1
4 1 1
5 2 2
6 3 3
7 1 1
8 1 1
9 1 1
10 0 0
11 0 0
12 1 3
13 0 2
14 0 0
15 1 1
16 0 2
17 4 4
18 0 0
19 0 2
20 1 1
21 0 0
22 0 1
23 1 2
24 0 1
25 1 3
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 1 2
30 2 3
31 2 3
Jumlah 25 41
0.609756097560976

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu Unit Kepala Instalasi Rekam Medik

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai
JUDUL INDIKATOR AREA :
Pelayanan
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Meranti
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey
Tanggal
Dalam 1 Bulan Yang Diisi Lengkap Dalam 1 Bulan

1 0 1
2 0 0
3 0 1
4 1 1
5 2 2
6 1 3
7 0 1
8 1 1
9 1 1
10 0 0
11 0 0
12 0 3
13 0 2
14 0 0
15 0 2
16 2 2
17 2 4
18 0 0
19 2 2
20 0 1
21 0 0
22 0 1
23 0 4
24 0 1
25 0 3
26 0 0
27 0 1
28 0 1
29 0 2
30 3 3
31 0 3
Jumlah 15 46
0.326086956521739

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

JUDUL INDIKATOR AREA : Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Icu
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah pengisian asesmen awal medis

yang terisi lengkap oleh tenaga medis Jumlah pasien yang masuk rawat inap
Tanggal
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk dalam waktu 1 bulan
rawat inap dalam waktu 1 bulan
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 1
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 1 1
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 1 1
24 0 0
25 1 1
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 1 1
31 0 1
Jumlah 4 6
0.666666666666667

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) ( dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

JUDUL INDIKATOR AREA : Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Icu
SUMBER DATA : Rekam Medis
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Pasien Yang Mendapat Tindakan

Medik Yang Disurvey Yang Mendapatkan
Informasi Lengkap Sebelum Memberikan Jumlah Pasien Yang Mendapatkan Tindakan
Tanggal
Persetujuan Tindakan Medik Dalam 1 Bulan Medik Yang Disurvey Dalam 1 Bulan

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 1 1
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 1 1
31 0 0
Jumlah 2 2
1

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) ( dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai
JUDUL INDIKATOR AREA : Pelayanan
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Icu
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey Dalam 1 Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey
Tanggal
Bulan Yang Diisi Lengkap Dalam 1 Bulan
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 1
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 1
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 1 1
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 1
24 0 0
25 1 1
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 1
31 0 1
Jumlah 2 7
0.285714285714286

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) ( dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24 jam
JUDUL INDIKATOR AREA :
setelah pasien masuk rawat inap
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : IGD
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah pengisian asesmen awal medis

yang terisi lengkap oleh tenaga medis dalam Jumlah pasien yang masuk rawat inap
Tanggal
waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat dalam waktu 1 bulan
inap dalam waktu 1 bulan

1 2 6
2 3 4
3 4 6
4 8 13
5 6 10
6 3 3
7 4 5
8 7 8
9 8 9
10 3 4
11 5 6
12 1 3
13 5 6
14 9 12
15 3 4
16 6 7
17 10 15
18 10 12
19 5 8
20 0 7
21 3 19
22 2 6
23 5 10
24 2 4
25 5 7
26 1 6
27 2 7
28 4 9
29 3 5
30 5 7
31 0 4
Jumlah 134 232
0.577586206896552

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

JUDUL INDIKATOR AREA : Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : IGD
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Pasien Yang Mendapat Tindakan

Medik Yang Disurvey Yang Mendapatkan Jumlah Pasien Yang Mendapatkan Tindakan
Tanggal
Informasi Lengkap Sebelum Memberikan Medik Yang Disurvey Dalam 1 Bulan
Persetujuan Tindakan Medik Dalam 1 Bulan

1 2 5
2 3 3
3 6 6
4 9 13
5 8 9
6 3 3
7 4 4
8 6 7
9 1 8
10 2 2
11 5 6
12 1 3
13 4 6
14 8 11
15 2 2
16 4 5
17 11 13
18 9 11
19 4 6
20 4 7
21 12 13
22 3 5
23 5 10
24 3 4
25 4 6
26 4 5
27 2 5
28 2 8
29 1 3
30 4 6
31 1 3
Jumlah 137 198
0.691919191919192

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai
JUDUL INDIKATOR AREA :
Pelayanan
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : IGD
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey
Tanggal
Dalam 1 Bulan Yang Diisi Lengkap Dalam 1 Bulan

1 0 6
2 2 4
3 3 6
4 1 13
5 0 10
6 3 3
7 1 5
8 7 8
9 7 9
10 1 4
11 0 6
12 0 3
13 1 6
14 6 12
15 2 4
16 5 7
17 4 15
18 10 12
19 1 8
20 0 7
21 2 19
22 1 6
23 0 10
24 0 4
25 0 7
26 1 6
27 0 7
28 0 9
29 0 5
30 0 7
31 0 4
Jumlah 58 232
0.25

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu Unit Kepala Instalasi Rekam Medik

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

JUDUL INDIKATOR AREA : Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Poliklinik
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Pasien Yang Mendapat Tindakan

Medik Yang Disurvey Yang Mendapatkan Jumlah Pasien Yang Mendapatkan Tindakan
Tanggal Informasi Lengkap Sebelum Memberikan Medik Yang Disurvey Dalam 1 Bulan
Persetujuan Tindakan Medik Dalam 1 Bulan

1 2 2
2 1 1
3 1 1
4 2 2
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 1 1
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 2 2
18 1 1
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 1 1
23 1 1
24 0 0
25 2 2
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 1 1
30 4 4
31 2 2
Jumlah 21 21
1

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai
JUDUL INDIKATOR AREA :
Pelayanan
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Poliklinik
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey Dalam 1 Jumlah Rekam Medik Yang Disurvey Dalam
Tanggal
Bulan Yang Diisi Lengkap 1 Bulan
1 42 42
2 41 41
3 33 35
4 30 30
5 19 19
6 0 0
7 0 0
8 41 41
9 40 40
10 24 24
11 0 0
12 19 19
13 0 0
14 0 0
15 45 47
16 37 37
17 37 37
18 30 30
19 15 15
20 0 0
21 0 0
22 43 43
23 36 36
24 30 30
25 44 45
26 18 18
27 0 0
28 0 0
29 50 50
30 37 37
31 32 32
Jumlah 743 748
0.99331550802139

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

JUDUL INDIKATOR AREA Kelengkapan Pengisian asesmen awal medis dalam waktu 24 jam setelah pasien
: masuk rawat inap
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Ponek
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Pasien Yang Mendapat Tindakan Medik

Yang Disurvey Yang Mendapatkan Informasi
Jumlah Pasien Yang Mendapatkan Tindakan
Tanggal Lengkap Sebelum Memberikan Persetujuan
Medik Yang Disurvey Dalam 1 Bulan
Tindakan Medik Dalam 1 Bulan

1 4 4
2 5 5
3 0 0
4 5 5
5 2 4
6 2 2
7 2 2
8 2 3
9 3 5
10 2 2
11 3 3
12 0 0
13 3 3
14 1 6
15 1 3
16 0 2
17 0 3
18 2 2
19 1 1
20 3 3
21 0 3
22 1 4
23 0 6
24 2 5
25 0 0
26 1 3
27 4 7
28 0 1
29 2 3
30 0 1
31 0 2
Jumlah 51 93
0.548387096774194

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

JUDUL INDIKATOR AREA : Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Ponek
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Pasien Yang Mendapat Tindakan Medik

Yang Disurvey Yang Mendapatkan Informasi
Jumlah Pasien Yang Mendapatkan Tindakan
Tanggal Lengkap Sebelum Memberikan Persetujuan
Medik Yang Disurvey Dalam 1 Bulan
Tindakan Medik Dalam 1 Bulan

1 3 3
2 1 2
3 0 0
4 4 4
5 3 4
6 2 2
7 1 1
8 1 1
9 1 1
10 2 2
11 2 2
12 0 0
13 3 3
14 0 4
15 1 3
16 0 1
17 1 1
18 1 2
19 0 0
20 1 2
21 1 2
22 1 3
23 0 2
24 3 4
25 0 0
26 0 0
27 3 4
28 0 1
29 1 3
30 1 1
31 1 2
Jumlah 38 60
0.633333333333333

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Rekam Medik

JUDUL INDIKATOR AREA : Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
BULAN : Maret
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Ponek
SUMBER DATA : Rekam Medik
SAMPLE SIZE : Total Sample

Jumlah Pasien Yang Mendapat Tindakan Medik

Yang Disurvey Yang Mendapatkan Informasi
Jumlah Pasien Yang Mendapatkan Tindakan
Tanggal Lengkap Sebelum Memberikan Persetujuan
Medik Yang Disurvey Dalam 1 Bulan
Tindakan Medik Dalam 1 Bulan

1 4 4
2 4 5
3 0 0
4 5 5
5 1 4
6 2 2
7 2 2
8 1 3
9 2 5
10 2 2
11 1 3
12 0 0
13 2 3
14 0 6
15 1 3
16 1 2
17 0 3
18 1 2
19 0 1
20 0 3
21 0 3
22 0 4
23 0 6
24 0 5
25 0 0
26 0 3
27 0 7
28 0 1
29 0 3
30 0 1
31 0 2
Jumlah 29 93
0.311827956989247

Kota Bangun, 05 April 2021

Verifikator Penanggung Jawab
Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu
Kepala Instalasi Rekam Medik
Unit

(…………………………………………..………) (dr. Evi Paulina Simanjuntak)