Bekasi, 3 April 2018

Kepada YTH:
Nomor : KEPALA PUSKESMAS
Lampiran :- MEKARMUKTI
Perihal : Permohonan Rekomendasi di - Setia Asih
Perpanjang Izin Apotik BEKASI

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi perpanjangan izin
Apotik dengan data data sebagai berikut :

1. Nama Pemohon : Tisrial

Alamat : Jl. Setia Asih No. 29 RT01/012, Kec. Tarumajaya, Bekasi Utara

2. Nama Apotik : ANDO FARMA

Alamat : Jl. Setia Asih No. 29 RT01/012, Kec. Tarumajaya, Bekasi Utara

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Foto copy surat izin apotik yang lama
2. Foto copy Surat Pernyataan Kesanggupan dari Apoteker Penanggung jawab Pelaksana
Harian dari Apoteker (Materai 6000)
3. Foto copy Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik dan Asisten Apoteker bahwa
tidak bekerja tetap pada Perusahaan Lain dan Tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di
Apotik Lainnya. (Materai 6000)
4. Foto copy STRA Apoteker
5. Foto copy Ijazah Apoteker dan Asisten Apoteker
6. Foto copy Surat Sumpah Apoteker
7. Foto copy Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Pelaksana Harian dari Asisten Apoteker
(Materai 6000)
8. Foto copy KTP Apoteker, Asisten Apoteker dan Pemilik Sarana Apotik
9. Foto copy Denah Bangunan Apotik beserta ukuran bangunannya
10. Foto copy Peta Lokasi Apotik
11. Foto copy Surat Keterangan bangunan Apotik ( milik sendiri, sewa & kontrak )
12. Foto copy Surat Pernyataan dari Pemilik Sarana Apotik bahwa tidak pernah terlibat
pelanggaran Peraturan dan Perundang-undangan dibidang obat-obatan
13. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) dari Kecamatan wilayah setempat.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih

Bekasi,
Pemohon
Pemilik Sarana Apotik
Materai 6000
 SURAT PERNYATAAN STATUS BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
Jabatan :
No. Hp/Telp :

Dengan ini saya menyatakan bahwa status bangunan yang bertempat

di………………………………………………………….. merupakan hak milik sendiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,

(………………………………………)