Mataram, .................................

No.. ​:​
Lampiran​:
Perihal​: Surat Permohonan Izin Operasional Apotek
​( Perpanjangan Ijin Operasional Apotek)
​
Kepada Yth.
Walikota Mataram
Melalui Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram
di –
Mataram

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin apotek dengan data-data sebagai berikut :
1.​Pemohon ​:
​Nama Pemohon​:​
​Nomor STRA​:​
​Nomor KTP​:​
​Alamat​: ​
​Pekerjaan​:​
​NPWP​:​-
2.​Apotek ​:
​Nama Apotek​:​
​Alamat​:​
​Nomor Telpon​:​-
​Kecamatan​: ​
​Propinsi​:​
3.​Dengan menggunakan Sarana :
​Nama Pemilik​:​
​Alamat​: ​
​NPWP​:​
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Foto copy STRA Calon APA;
2. Foto copy Ijazah Calon APA & Fotocopy SIPA
3. Surat Rekomendasi IAI;
4. Foto copy KTP Pemohon dan PSA
5. Foto copy Denah Bangunan Tanda tangan Calon APA dan Lokasi Apotek tanda tangan
Calon APA dan Kepala Lingkungan Lokasi Apotek dan denah ruang apotek ( di Tanda
tangan Calon APA )
6. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak;
7. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus, foto copy
ijazah STRTTK, SIPTTK dan NIK serta dilampirkan Foto Copy diberkas Sarana
8. Daftar terperinci alat alat perlengkapan apotek;
9. Surat pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan
tidak menjadi APA pada Apotek lain; (Materai 10.000)
10. Akte Perjanjian kerja sama APA dengan PSA;
11. Surat Izin Atasan bagi Pemohon yang berstatus PNS/POLRI/TNI/BUMN
12. Surat pernyataan pemilik tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di
bidang obat (Materai 6000)
13. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha Berdasarkan Undang - Undang (IMB)
14. Foto copy NPWP PSA dan APA
15. Foto copy Akte Badan hukum, jika berbadan hukum
16. Foto copy bukti tanda lunas PBB tahun terakhir
17. Pas photo ukuran 3 x 4 pemohon sebanyak 2 lembar
18. Foto copy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup ( SPPL)
19. Telah mengisi data OSS dilengkapi Foto Copy Nomor Induk Berusaha (NIB) dan Ijin
OPerasional

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

​

Pemohon,

Materai 10.000
(…………………………………….)