REKOMENDASI IJIN PRAKTIK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB 

DI
APOTEK/KLINIK

1. Fotokopi KTA atau SKK yang masih berlaku

2. Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan
tempat praktik/kerja
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan
sebelum berakhir, 
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan
sebelum berakhir,
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan
tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di
tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain.
7. Surat ijin/rekomendasi atasan bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/
Klinik di luar waktu pekerjaan utamanya,
8. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah asal anggota, yang ditujukan ke
Pengurus Daerah dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi
pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota luar propinsi).
9. Surat Keterangan Mutasi dari Pengurus Cabang asal anggota, yang ditujukan ke
Pengurus Cabang dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi
pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota dalam satu propinsi)
10. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang
praktik/kerja di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi).
11. Surat Pernyataan Kepemilikan sarana bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan
modal milik sendiri)
12. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker
dengan modal milik pihak lain/investor)
13. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi
pemohon sebagai Apoteker Penanggung Jawab Klinik)
14. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan
penggantian Apoteker Penanggung Jawab)

REKOMENDASI IJIN PRAKTIK SEBAGAI APOTEKER PRAKTEK

DI APOTEK/KLINIK

1. Fotokopi KTA atau SKK yang masih berlaku

2. Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan
tempat praktik/kerja
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan
sebelum berakhir,
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan
sebelum berakhir.
5. Fotokopi SIPA Pendamping dari tempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA
Pendamping kedua atau ketiga)
6. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan
tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
7. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di
tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain.
8. Surat ijin/rekomendasi atasan bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/
Klinik di luar waktu pekerjaan utamanya.
9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah asal anggota, yang ditujukan ke
Pengurus Daerah dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi
pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota luar propinsi).
10. Surat Keterangan Mutasi dari Pengurus Cabang asal anggota, yang ditujukan ke
Pengurus Cabang dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi
pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota dalam satu propinsi)
11. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang
praktik/kerja di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi).
12. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung
Jawab setempat
 13. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung
Jawab ditempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua
atau ketiga)
14. Surat Pengantar dari Pengurus Cabang asal pemohon (bagi pemohon
SIPA Pendamping kedua atau ketiga di daerah perbatasan
antara kabupaten/kota atau propinsi)

PERSYARATAN SIPA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

1. KTP Pemohon
2. STRA Legalisir KFN
3. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik /Surat Keterangan dari Pimpinan
Fasilitas
4. Rekomendasi IAI
5. Pas Foto digital 4x6
6. Akte Notaris Perjanjian Kerja sama PSA dengan APJ
7. Tanda Peserta BPJS Kesehatan

PERSYARATAN SIKTTK ASISTEN APOTEKER

1. KTP Pemohon
2. STRTTK
3. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik /Surat Izin Operasional Apotek
4. Surat Rekomendasi PAFI
5. Pas Foto Digital 4x6
6. Surat Rekomendasi Kemampuan dari Apoteker yang telah mempunyai STRA
7. Tanda Peserta BPJS \
Lampiran 2 Surat Nomor : FY.01.01/1/785/2021 Tanggal : 1 September
2021

Panduan pengisian permohonan izin Apotek pada aplikasi OSS RBA

1. Administrasi

a. Surat permohonan dari pelaku usaha Apoteker (untuk perseorangan) atau

pimpinan PT/Yayasan/Koperasi (untuk nonperseorangan)
b. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris
(untuk pelaku usaha Apotek nonperseorangan)
c. Dokumen SPPL
d. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (untuk permohonan
perubahan izin)
e. Dokumen izin yang masih berlaku (untuk perpanjangan izin)
f. Self-assessment penyelenggaraan Apotek melalui aplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id) (untuk perpanjangan dan perubahan izin)
g. Pelaporan terakhir (untuk perpanjangan dan perubahan izin)
h. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di
aplikasi SIPNAP (sipnap.kemkes.go.id)
i. Bukti pembayaran PAD (sesuai kebijakan pemda)
2. Lokasi

a. Informasi geotag Apotek

b. Informasi terkait lokasi apotek (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen,
perumahan)
c. Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit.

3. Bangunan
Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang
apotek

4. Sarana, prasarana dan peralatan

a. Data sarana, prasarana dan peralatan
b. Foto Papan nama Apotek dan posisi pemasangannya
c. Foto Papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangannya
d. SDM
 struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab Apotek,
memuat paling sedikit terdiri dari:
1) Informasi tentang SDM Apotek, meliputi:
a) Apoteker penanggung jawab
b) Direktur (untuk pelaku usaha non perseorangan)
c) Apoteker lain dan/atau TTK, asisten tenaga kefarmasian dan/atau
tenaga administrasi jika ada
2) Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM Apotek.
3) Data Apoteker penanggung jawab WNI (KTP, STRA, dan SIPA)
4) Informasi paling sedikit 2 (dua) orang Apoteker untuk Apotek yang
membuka layanan 24 jam
5) Surat Izin Praktik untuk seluruh Seluruh Apoteker dan/atau TTK yang
bekerja di Apotek.