Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Saranan Penyimpanan Sediaan Farmasi Pemerintah/Lembaga Penelitian dan/atau Lembaga Pendidikan *)
Nama :
Alamat : ……………………………………………….
PENANGGUNG JAWAB
(………………………………………………)
NO.S.I.K
No : ……………………………………..
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Saranan Penyimpanan Sediaan Farmasi Pemerintah/Lembaga Penelitian dan/atau Lembaga Pendidikan *)
Nama :
Alamat : ……………………………………………….
PENANGGUNG JAWAB
(………………………………………………)
NO.S.I.K