2.

LUAR KAWIN ANAK

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .........................................................................

NIK : .........................................................................

Tempat/tanggal lahir : .........................................................................

Agama : .........................................................................

Pekerjaan : .........................................................................

Alamat : .........................................................................

.........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya hidup bersama dalam rumah tangga dengan ..............................................
belum pernah mencatatkan perkawinan di Kantor Urusan Agama/ Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil dan
telah melahirkan seorang anak *) laki-laki perempuan **) yang bernama.............................................. lahir di Bandung
tanggal ................

Sehubungan dengan hal itu saya bersedia dalam Akta Lahir anak saya diterbitkan sebagai anak dari seorang
perempuan.Dan benar sampai saat ini saya belum pernah mendaftarkan atau mempunyai Akta Kelahiran sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan
ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim Pengadilan Negeri.

……………..……, ………..……………………..***)

Hormat Saya

(…………………………………..)
NIK. …………………….

Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal menyatakan belum pernah mencatatkan perkawinan, yang dibutuhkan pengurusan dokumen
akta pemcatatam sipil

*) Pilih salah satu, Islam : kantor urusan agama, Non ISlam : Dinas Kependudukan dan Pencatatan sipil
**) Coret yang tidak perlu
***) Ditulis nama Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun.