Nama : ..................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di TPS …………
Kelurahan/Desa ……………………… Kecamatan ………………. berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Nomor ……………………………..
tanggal 11 Desember 2023
………………, ………………………..
Pendaftar,
(………………………………………)