Anda di halaman 1dari 2

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI

Yang bertada tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................

Selaku orang tua/ wali/ suami/ istri, dari :

Nama : .................................................................................................
Tempat tgl. lahir : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Status : .................................................................................................
Hubungan dengan CTKI : .................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan, secara sadar dan ikhlas memberikan
izin kepada ANAK/ADIK/ SUAMI/ ISTRI untuk bekerja
ke,TAIWAN/HONGKONG/SINGAPURA
melalui........................................................................sesuai dengan kontrak kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh dengan tanggung jawab dan
berani angkat sumpah bila diperlukan.

Yang bersangkutan Yang membuat pernyataan
Materai 6000

. .
Mengetahui,
Kepala Desa/ Lurah

Anda mungkin juga menyukai