Nama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Nama : .................................................................................................
Tempat tgl. lahir : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Status : .................................................................................................
Hubungan dengan CTKI : .................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan, secara sadar dan ikhlas memberikan
izin kepada ANAK/ADIK/ SUAMI/ ISTRI untuk bekerja
ke,TAIWAN/HONGKONG/SINGAPURA
melalui........................................................................sesuai dengan kontrak kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh dengan tanggung jawab dan
berani angkat sumpah bila diperlukan.
Yang bersangkutan Yang membuat pernyataan
Materai 6000
. .
Mengetahui,
Kepala Desa/ Lurah