Kepada Yth.

Menteri Perhubungan Republik Indonesia

Jln. Medan Merdeka Barat No. 08
Jakarta Pusat Kode Pos 10110
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Very Ardianto
Tempat/ Tanggal Lahir : Trenggalek, 16 April 1996
Alamat : Rt. 16 Rw. 06 Dsn. Bendil Ds. Widoro Kec. Gandusari Kab.
Trenggalek Prov. Jatim
Nomor Telp/ Hp : 085736341442
Jabatan Yang Dilamar : Penguji Kendaraan Bermotor
Pendidikan Terakhir : D2 Komputer Akutansi
Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Malang
No. Registrasi :

Sehubung dengan pengumuman penerimaan calon pegawai negeri sipil kementerian

republik Indonesia tahun 2017, bersama ini menyampaikan permohonan untuk melamar
bekerja di kementerian perhubungan republik Indonesia. Dengan menyatakan sesungguhnya
saya :
1. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap karena telah melakukan tindak kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dan tidak dengan
hormat sebagai pegawai negeri sipil, atau di berhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta.
3. Tidak atau sedang berkedudukan sebagai calon pegawai negeri / pegawai negeri dan tidak
pernah diangkat sebagai calon pegawai negeri sipi/ pegawai negeri.
4. Tidak akan mengundurkan diri jika dinyatakan diterima sebagai pegawai negeri sipil
kementerian perhubungan republik Indonesia dan bersedia mengganti kerugian Negara jika
saya mengundurkan diri.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan surat keterangan meliputi :

1. Foto kopi ijasah terakhir dan transkrip nilai;

2. Foto kopi KTP yang masih berlaku;
3. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar;

Demikian lamaran dan pernyataan yang saya buat diatas adalah benar dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi berdasarkan hukum
yang berlaku, jika kemudian hari terbukti keterangan saya tidak benar.

Tempat :
Tanggal :
Yang membuat pernyataan

Very Ardianto