Perpanjangan Izin Rumija LF07

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / perusahaan *
Bila atas nama perusahaan, maka :

Nama Perusahaan : ............................................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................................

Sehubungan dengan permohonan PERPANJANGAN Izin Penggunaan Tanah Ruang Milik Jalan (Rumija) yang
kami ajukan atas penggunaan tanah milik Pemerintah Kabupaten Bogor yang dikelola oleh Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Bogor, dengan ini kami memberikan pernyataan bahwa tidak
terjadi perubahan luas, bentuk, posisi/lokasi atas lahan Damija yang kami gunakan sesuai dengan :
Keputusan Bupati Bogor
Nomor : ..................................................................................................................................................
Tentang Pemberian Izin Pemakaian Tanah Ruang Milik Jalan di :
Ruas Jalan : ............................................................................................................................
Desa : ............................................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................................
Kepada : ............................................................................................................................
Tanggal : ..................................................................................................................................................
beserta lampiran gambar teknis damijanya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Bila terdapat ketidaksesuaian, kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

……………………………, ………………………. 20 ……….

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

( …………………………………………….. )