INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertada tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................
Umur : .....................................................................................L/P
Alamat : .....................................................................................
Hubungan Dengan Pasien : ......................................................................
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan Rujukan.
Dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan rujukan ke............................................................
Terhadap:
Nama : .....................................................................................
Umur : .....................................................................................L/P
Alamat : .....................................................................................

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan sebaik-baiknya
untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan(informed consert) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

,.....................................................,
SAKSI-SAKSI
PETUGAS I YANG MEMBUAT PERSETUJUAN,

(....................................................) (....................................................)

PETUGAS II

(....................................................)

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DI RUJUK KE RUMAH SAKIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................
Umur : ..........................................................................L/P
Alamat : ..........................................................................
Hubungan Dengan Pasien : ..........................................................................

Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan Rujukan.
Dengan ini menyatakan tidak bersedia dilakukan rujukan ke....................................................................
Terhadap:
Nama : .....................................................................................
Umur : .....................................................................................L/P
Alamat : .....................................................................................

Oleh karena itu segala resiko yang timbul / terjadi akibat penolakan saya, saya akan saya tanggung sendiri
dan tidak akan menuntut kepada pihak UPT Puskesmas Pirsus.

Surat pernyataan ini saya buat atas keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini saya ucapkan terima kasih.

............................................

SAKSI I SAKSI II YANG MENOLAK DIRUJUK

(..................................) (...................................) (...............................)