RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/ /UKP/ / /2018

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PATUR RAHMAN
PUSKESMAS BENANGIN
NIP. 19780108 199903 1 009

1. Pengertian Pasien dirujuk adalahyang atas pertimbangan Dokter/Perawat/Bidan

memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit tujuan
dengan cepat dan aman.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Benangin Nomor: 800/ /SK/PKM-BN/ /2018
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas BenanginTahun 2018
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
2. Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1202/MENKES/SK/VIII/2005. Tentang Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Rujukan Rawat Jalan dan Rawat Inap Kelas III Rumah Sakit yang di Jamin
Pemerintah.
5. Prosedur Alat dan bahan
1. Form Rujukan / Resume Klinis
2. Mobil Puskesmas Keliling
3. Buku Register
4. Informed Consent
6. Langkah-Langkah 1. Petugas melakukan melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi
(SOP)
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding
3. Petugas memberikan informasi tentang risiko penyakit, risiko pengobatan
4. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi pasien
membutuhkan evaluasi lebih lanjut di faskes sekunder
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes sekunder yang
mampu menangani kondisi pasien
6. Petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes sekunder.
7. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, petugas memberikan
informasi tentang alternatif pengobatan, risiko alternatif pengobatan dan
risiko tentang keputusan yang diambil pasien
8. Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas menulis secara
lengkap data di dalam surat rujukan yang meliputi :
 Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut
  Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan
 Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, pengobatan yang telah
diberikan
 Paraf petugas
9. Petugas mencatat rujukan dalam buku register rujukan.
10.Petugas membuat rincian biaya pasien pulang/rujukan dan biaya penggunaan 
ambulan untuk pasien yang sudah diberikanterapi dan bagi pasienyang tidak
mendapat terapi cukup membayar  biaya ambulan saja (keluarga pasien
membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan).
11.Petugas menerima pembayaran
12.Petugas mempersiapkan kesiapan pasien dan petugas yang lain segera
menghubungi sopir mobil puskesmas keliling.
13.Sopir menyiapkan mobil puskesmas keliling,
jika sudah siap sopir segeramenghubungi petugas bahwa ambulan sudah
siap.
14.Petugasmendampingi dan mengantarkan pasien ketempat tujuan
dengan mobil puskesmas keliling.
15.Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Puskesmas Petugas
menulis laporan kegiatan pada buku rekam medis.
7. Bagan Alir Menentukan diagnosis Utama dan
Kajian Terhadap Pasien diagnosis banding

Memberikan informasi risiko penyakit

pasien, risiko pengobatan dan perlu
evaluasi lebih lanjut

Memberikan Informasi Tidak

Alternatif Pengobatan, Informed
risiko pengobatan dan consent
risiko Keputusan
Ya

Mencatat rujukan ke buku Mengisi Surat Rujukan (Faskes

Register Tujuan/Poli Tujuan, Indentitas
Lengkap, resume klinis Pasien)
Rincian Biaya

Menyiapkan Pasien, Petugas mndampingi pasien

menyiapkan mobil ke faskes tujuan
puskesmas keliling

Rekam medis

8. Unit Terkait 1. UGD

 2. Rawat inap
3. Ruang Tindakan Persalinan
4. Ambulance
9. Dokumen Terkait 1. Buku register
2. Rekam Medis
3. Surat Rujukan
10. Rekaman Historis No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan . Diberlakukan

- - - -