Gangguan Hipertensi pada Kehamilan

Klasifikasi ISSHP, Diagnosis dan Manajemen yang

Direkomendasi untuk Praktisi Internasional
Mark A. Brown, Laura A. Magee, Louise C .Kenny, S. Ananth Karumanchi,
Fergus P. McCarthy, Shigeru Saito, David R. Hall, Charlotte E, Warren, Gloria
Adoyi, Salisu Ishaku;
Bagian dari the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy
(ISSHP)

Rekomendasi ini berasal dari the International Society for the Study of
Hypertension in Pregnancy (ISSHP) berdasarkan literatur yang tersedia dan
menurut pendapat dari beberapa ahli. Hal ini dimaksudkan agar menjadi dokumen
yang dapat digunakan dalam terapan sehari-hari dan akan diperbaharui bila
didapatkan lebih banyak lagi penelitian yang menudukung secara praktik klinis.
Sayangnya, masih kurangnya percobaan namun dengan kualitas yang tinggi
terhadap percobaan dibidang hipertensi dalam kehamilan dibandingkan dengan
diluar kehamilan, dan ISSHP mendorong pendanaan yang lebih besar dan
penggunaan penelitian kolaboratif di bidang ini. Karenanya, kualitas bukti untuk
rekomendasi dalam dokumen ini belum dinilai walaupun referensi dan penjelasan
yang relevan diberikan untuk setiap dokumentasi. Dokumen tersebut akan
menjadi pedoman dalam praktik, dan kami berharap dapat meninjau rekomendasi
ini dikemudian hari.
Pedoman dan rekomendasi untuk manajemen hipertensi pada kehamilan
biasanya ditulis untuk implementasi sehungga dalam kondisi yang baik. Diakui
bahwa di beberapa bagian di dunia, tidak mungkin untuk mengadopsi semua
rekomendasi ini; untuk alasan ini, pilihan untuk manajemen dalam pengaturan
sumber daya kurang dibahas dan akan diterangkan secara terpisah dalam
kaitannya dengan diagnosis, evaluasi, dan perawatan.

1
 2

Dokumen ini telah disetujui oleh International Society of Obstetric

Medicine dan the Japanese Society for Study of Hypertension in Pregnancy.

Poin Utama
Semua wanita hamil dengan hipertensi harus dijaga dan ditinjau sesuai
dengan protokol manajemen dari departemen yang sama dan melakukan audit
secara rutin terhadap ibu maupun janin.
Penyebab preeklampsia dan manajemen klinis yang optimal dari gangguan
hipertensi pada kehamilan masih tidak pasti; oleh karena itu, kami
merekomendasikan bahwa setiap wanita hamil hipertensi ditawarkan kesempatan
untuk berpartisipasi dalam penelitian, uji klinis, dan studi tindak lanjut.

Klasifikasi
1. Hipertensi kronis (sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum 20 minggu
kehamilan) atau de novo (baik preeklampsia atau hipertensi gestasional).
2. Hipertensi kronis dikaitkan dengan hasil ibu dan janin yang buruk dan paling
dikelola secara baik dengan mengontrol tekanan darah ibu secara ketat (TD,
110-140 / 85 mm Hg), memantau pertumbuhan janin, dan berulang kali menilai
perkembangan preeklampsia dan komplikasi ibu. Hal ini dapat dilakukan
dalam pengaturan rawat jalan.
3. White-coat Hipertensi mengacu pada peningkatan di kantor / klinik TD (≥
140/90 mm Hg), tetapi TD normal diukur di rumah atau di tempat kerja
(<135/85 mm Hg); hal ini bukan kondisi yang sepenuhnya dapat teratasi dan
membawa peningkatan risiko untuk preeklampsia.
4. Masked Hipertensi adalah bentuk lain dari hipertensi, lebih sulit untuk
didiagnosis, ditandai dengan TD yang normal di klinik atau kunjungan praktik
tetapi meningkat pada waktu lain, paling sering didiagnosis dengan
pemantauan TD ambulatori 24 jam (ABPM) atau pemantauan TD di rumah
secara otomatis.
5. Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang timbul de novo setelah usia
kehamilan 20 minggu tanpa adanya proteinuria dan tanpa kelainan biokimia
 3

atau hematologi. Biasanya tidak disertai dengan gangguan pertumbuhan janin.

Hasil pada kehamilan yang diperberat dengan hipertensi gestasional biasanya
baik, tetapi sekitar seperempat wanita dengan hipertensi gestasional (terutama
mereka yang datang pada <34 minggu) akan berkembang menjadi
preeklampsia dan memiliki hasil yang lebih buruk.
6. Preeklampsia adalah gangguan medis yang kompleks; di seluruh dunia, setiap
tahun, terdiri atas >500.000 kematian janin dan bayi baru lahir dan >70.000
kematian ibu. Preeklamsia dapat memburuk dengan cepat dan tanpa tanda dan
gejala; kami tidak merekomendasikan mengklasifikasikannya sebagai ringan
atau berat.
7. Proteinuria tidak wajib untuk sebuah diagnosa dari preeklamsia. Namun
didiagnosis dengan adanya hipertensi setelah 20 minggu 'kehamilan disertai
dengan proteinuria dan atau bukti dari acute kidney injury (AKI), gangguan
fungsi hati, neurologis, hemolisis atau trombositopenia, atau pertumbuhan
janin terhambat. Preeklamsia dapat disadari untuk pertama kalinya pada saat
intrapartum atau postpartum dalam beberapa kasus.
8. Hemolisis, enzim hati yang tinggi, low platelets syndrome adalah sebuah
manifestasi yang serius dan tidak dapat dipisahkan.

Diagnosis Hipertensi dan Proteinuria

1. Pemantuan TD dirumah adalah sebuah tambahan yang berguna dalam
pengelolaan dari hipertensi kronis dan pengelolaan wajib untuk white-coat
hipertensi.
2. proteinuria adalah secara penilian dengan dipstick urinalisi dan kemudian
dinyatakan positif dengan rasio protein urin / kreatinin. Dinyatakan abnormal
jika rasio ≥30 mg / mmol (0.3 mg / mg).
 4

Prediksi dan Pencegahan dari Preeklamsia dan Terkait Komplikasi

1. Tidak pada trimester pertama atau kedua dilakukan test yang layak untuk
memprediksi semua kasus preeklamsi; tetapi, sebuah kombinasi dari faktor
risiko ibu, TD, Placental Growth Factor (PIGF), dan penggunaan Doppler pada
wanita dengan pemberian aspirin 150 mg/hari dapat mencegah prematur
(sebelum kehamilan 37 minggu) tapi tidak dalam preeklamsia sebelumnya.
ISSHP mendukung pada trimester pertama untuk skrining terhadap faktor
risiko preeklamsi dimana dapat dilakukan secara terpadu dan dengan biaya
yang efektif.
2. ISSHP merekomendasikan bahwa wanita dengan faktor risiko preeklamsia
yang tinggu (sebelumnya preeklamsia, hipertensi kronis, DM pregestasional,
BMI maternal > 30 kg / m2, antifosfolipid sindrom, dan kontrasepsi, idealnya
sebelum 16 minggu tapi dapat masih mungkin sebelum 20 minggu, dengan
aspirin rendah dosis (75-162 mg/hari dapat menjadi uji kontrol).
3. Kami merekomendasikan pada tahap ini terhadap penggunaan secara rutin tes
rule-in atau rule-out (secara khusus PIGF atau sFlt-1 [soluble fms-like tyrosin
kinase-1] / Rasio PIGF) untuk preeklamsia, yang harus terus untuk dievaluasi
dalam konteks dari uji klinis.
4. Wanita dianggap terjadi peningkatan risiko untuk preeklamsia seperti di atas
harus menerima tambahan kalsium (1.2-2.5 g/hari) jika asupan rendah (<600
mg/hari), tambahan lagi pemberian aspirin. Ketika asupan tidak dapat ditinjau
atau diprediksi maka masuk akal untuk diberikan aspirin.
5. Berat molekuler heparin yang rendah tidak menunjukkan dalam pencegahan
preeklamsia, bahkan sebelumya pernah mengalami preeklamsia.
6. wanita harus latihan selama kehamilan untuk mempertahankan kesehatan,
menjaga berat badan dan menurunkan itu kemungkinan yang akan
menyebabkan dari hipertensi.
 5

Pengelolaan
1. Tanpa memperhatikan dari hipertensi dari kehamilan, membutuhkan
pengobatan segeara dan pemantauan TD (> 160/110 mm hg); pengobatan dapat
diberikan oral yaitu nifedipin atau intravema yaitu labetalol atau hydralazine.
Labetalol oral dapat diberikan jika yang lain tidak tersedia.
2. Tanpa melihat gangguan hipertensi pada kehamilan, TD secara konsisten
>140/90 mmHg di klinik atau praktik (atau ≥135 / 85 mm hg di rumah) harus
diterapi, dengan target diastolik TD dari 85 mmHg dalam kantor (dan sistolik
110-140 mmHg) untuk mengurangi gejala dari hipertensi maternal yang parah
dan komplikasi yang lain, seperti platelet yang rendah dan peningkatan enzim
hati. Obat antihipertensi dihentikan jika TD diastole turun < 80 mmHg obat
oral yang dapat diberikan metildopa, labetalol, oxprenolol, dan nifedipine, dan
lini kedua atau ketiga yaitu hydralazine dan prazosin.
3. Wanita dengan preeklamsia harus ditangani dirumah sakit untuk pertama kali
perawatan; setelah itu, beberapa mungkin dapat dipulangkan apabila dalam
kondisi yang stabil dan dilakukan monitoring TD dirumah.
4. wanita dengan preeklamsia dengan proteinuria dan hipertensi berat, atau
hipertensi dengan gejala neurologus harus mendapat magnesium sulfat
(MgSO4) untuk pencegahan penyakit.
5. Pemantuan janin harus dilakukan untuk memastikan janin berkembang baik
untuk menghindari pertumbuhan janin terhambat, direkomendasikan untuk
pengawasan dengan menggunakan USG secara berkala.
6. Pemantauan maternal pada preeklamsia diantaranya TD, pemeriksaan ulang
proteinuria jika tidak ditemukan lagi, penilaian ulang seperti klonus dan
pemeriksaan darah rutin 2 kali seminggu untuk hemoglobin, platelet dan tes
fungsi hati dan ginjal termasuk ureum yang berkesdinambungan dengan
keparahan ibu dan janin.
7. Wanita dengan preeklamsia, janin harus dilahirkan jika sudah mencapai
kehamilan 37 minggu (dan nol hari) atau jika ditemukan keadaan sebagai
berikut:
 6

 Hipertensi berat yang berulang walaupun sudah diberikan obat 3 kelas

antihipertensi
 Trombositopenia progresif;
 Abnormal tes ginjal atau hati enzim progresif;
 Edema paru
 Abnormal neurologis, nyeri kepala hebat, pandangan scotomta atau kejang
 Keadaan janin yang tidak terdeteksi.

Perawatan Pascapersalinan
1. Pada periode postpartum awal, wanita dengan preeklamsia harus dianggap
berisiko tinggi untuk komplikasi preeklampsia selama minimal 3 hari dan
harus menjalani pemeriksaan TD dan kondisi klinisnya setidaknya setiap 4
jam. Antihipertensi yang diberikan secara antenatal harus dilanjutkan, dan
pertimbangan harus diberikan untuk mengobati hipertensi sebelum hari ke 6
pascapersalinan dengan terapi antihipertensi. Setelah itu, terapi antihipertensi
dapat dihentikan secara perlahan selama beberapa hari tetapi tidak dihentikan
secara tiba-tiba. Penting untuk dicatat bahwa kejang pada eklampsia dapat
terjadi untuk pertama kalinya pada periode awal pascapersalinan.
2. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) untuk analgesia postpartum harus
dihindari pada wanita dengan preeklampsia kecuali analgesik lain tidak
berfungsi; ini sangat penting jika mereka mengetahui penyakit ginjal, atau
preeklampsia dikaitkan dengan solusio plasenta, AKI, atau faktor risiko lain
yang diketahui untuk AKI (misalnya, sepsis, perdarahan postpartum).
3. Semua wanita harus ditinjau pada 3 bulan postpartum untuk memastikan
bahwa TD, urinalisis, dan kelainan laboratorium normal. Jika proteinuria atau
hipertensi berlanjut, maka disarankan untuk dirujuk.
4. Ada risiko kardiovaskular jangka panjang yang signifikan untuk wanita
dengan hipertensi kronis dan mereka yang memiliki hipertensi gestasional
atau preeklampsia. Salah satu rekomendasi awal mungkin bertujuan untuk
 7

mencapai berat badan sebelum hamil pada 12 bulan dan untuk membatasi
kenaikan berat badan sebelum hamil melalui gaya hidup sehat.
5. Peninjauan medis setiap tahun disarankan seumur hidup, dan semua wanita
harus mempunyai gaya hidup sehat yang meliputi olahraga, makan dengan
baik, dan mencapai berat badan ideal.

Pengantar
Diseluruh dunia terdapat ketidaksepakatan tentang banyak aspek klasifikasi,
diagnosis dan pengelolaan gangguan hipertensi pada kehamilan. Kurangnya
konsensus menghambat kemampuan kita untuk mempelajari tidak hanya tingkat
langsung dari hasil ibu dan janin yang berat untuk berbagai gangguan hipertensi
dalam kehamilan, terutama preeklampsia, tetapi juga hasil kesehatan jangka
panjang dari wanita dan bayi yang selamat dari kondisi ini. Ini juga berdampak
pada penelitian dalam patofisiologi dari kondisi ini dan hampir pasti menunda
pengembangan dari efektifitas tes skirining yang mengarah pada hasil yang buruk
Satu ulasan ilmiah dari pedoman telah menujukkan persetujuan dari
berbagai bidang:
1. Definisi hipertensi, proteinuria, hipertensi kronis, dan hipertensi gestasional;
2. Pencegahan preeklampsia dengan aspirin dosis rendah dan suplemen kalsium
(jika asupan kalsium rendah);
3. Pengobatan hipertensi berat;
4. Penggunaan MgSO4 untuk eklampsia dan preeklamsia berat;
5. Penggunaan kortikosteroid antenatal untuk meningkatkan kematangan paru
janin pada usia < 34 minggu dan persalinan dapat dilakukan setelah 7 hari
kedepan jika memungkinkan
6. Persalinan untuk preeklampsia pada saat aterm;
7. Oksitosin pada manajemen aktif kala III
Namun, dalam analisis ini, ada sedikit atau tidak ada kesepakatan
1. Definisi preeklampsia;
2. Target TD ketika hipertensi tidaka berat;
 8

3. Waktu persalinan untuk wanita dengan hipertensi kronis, hipertensi

gestasional, atau preeklamsia preterm;
4. Penggunaan MgSO4 untuk preeklampsia yang tidak berat dan
5. Pemantauan ibu postpartum.
Setelah Kongres Dunia ISSHP pada tahun 2016, disepakati bahwa pedoman
terbaru harus berdasarkan bukti saat ini dan keahlian dari anggota ISSHP dan
peran sumberdaya dalam meningkatkan hasil pengobatan hipertensi pada
kehamilan. Setelah Kongres, ISSHP menugaskan sekelompok kecil peneliti klinis
untuk memperbarui pernyataan terakhir dari ISSHP 2013 dan 2014.
Serangkaian rekomendasi ini memberikan saran praktis tentang klasifikasi,
kriteria diagnostik, dan manajemen untuk semua dokter, di mana saja, yang
terlibat dalam manajemen hipertensi dalam kehamilan.

Bagian 1. Klasifikasi Gangguan Hipertensi dalam Kehamilan

Hipertensi diketahui sebelum atau muncul < 20 minggu
Kronik hipertensi
Esensial
Kedua
White-coat hipertensi
Masked hipertensi
Hipertensi muncul de novo atau setelah 20 minggu
Hipertensi Transien Gestasional
Hipertensi gestasional
Preeklamsia de novo atau superimpose pada hipertensi kronik
Catatan
1. Preeklamsia, hipertensi transien gestasional dan hipertensi gestasional
dikarakteristikan berdasarkan onset yang baru (TD sistolik ≥ 140 mmHg atau
diastolik ≥ 90 mmHg) pada atau setelah 20 minggu kehamilan. Hal ini begitu
penting untuk mendapat TD yang normal seperti awal kehamilan. Disamping
itu TD pertama diukur setelah 12 minggu kehamilan dimana dapat menjadi
cerminan penurunan TD yang biasanya menjadi dasar terapi. Dalam hal ini,
mungkin masih ada hipertensi kronis mendasari penurunan TD pada trimester.
pertama.
 9

2. Hipertensi transien gestasional adalah hipertensi yang muncul pada trimester

dua atau ketiga. Hipertensi ini terdeteksi di klinik namun kemudian
diselesaikan dengan pemeriksaan TD berulang, hal ini berbeda dengan white-
coat hipertensi yang menurut definisi harus ada sejak awal kehamilan.
Hipertensi transien gestasional dikaitkan sebagai faktor risiko meningkatkan
40% kejadian hipertensi gestasional atau preeklamsia. Sebuah fakta yang
menjadi sorotan yaitu pentingnya tindakan lanjut dan lebih berhati-hati
terhadap wanita dengan keadaan tersebut.
3. Pada wanita yang datang dengan hipertensi pada kehamilan saat atau setelah
kehamilan 20 minggu dan tidak diketahui TD sebelumnya, hal ini harus
ditangani seolah-olah memiliki hipertensi gestasional atau preeklamsi.
Anamnesis yang tepat harus dilakukan setelah kehamilan untuk menentukan
hal yang mendasari seperti hipertensi kronis. Hal ini secara umum terlihat
ketika TD tidak membaik 3 bulan pasca melahirkan
4. Masked Hipertensi adalah bentuk lain dari hipertensi, ditandai dengan TD yang
normal di klinik atau kunjungan praktik tetapi meningkat pada waktu lain,
paling sering didiagnosis dengan ABPM 24 jam atau pemantauan TD rumah
secara otomatis. Diagnosis seperti itu umumnya dicari ketika seorang pasien
memiliki kelainan yang tidak dapat dijelaskan konsisten dengan kerusakan
organ target akibat hipertensi tetapi tidak ada hipertensi yang jelas. Meskipun
ini adalah bentuk hipertensi kronis, prevalensi hipertensi ini dan
signifikansinya dalam kehamilan kurang diteliti dengan baik; untuk saat ini,
kami tidak menganjurkan mencari diagnosis ini dengan tidak adanya fitur di
atas (yaitu, penyakit ginjal kronis yang tidak dapat dijelaskan [CKD], hipertrofi
ventrikel kiri, atau retinopati yang dikenali pada awal kehamilan).
5. Meskipun ISSHP sebelumnya menerbitkan pernyataan yang
mendokumentasikan preeklampsia berat, kami setuju dengan American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dan yang lainnya bahwa
preeklampsia dapat menjadi ancaman utama bagi ibu dan bayi pada setiap
tahap, dan klasifikasi menjadi ringan atau penyakit parah bisa keliru atau
menyesatkan ke dokter yang kurang berpengalaman. ACOG telah
 10

menghilangkan diagnosis preeklamsia berat dan sebagai gantinya membahas

preeklampsia dengan atau tanpa gejala yang parah dan pendekatan klinis yang
masuk akal.
Bagian 2. Diagnosis dari Gangguan Hipertensi pada Kehamilan
Hipertensi
Didefinisikan dengan TD sistolik ≥ 140 dan atau diastol ≥ 90 mmHg
TD harus diulang dan dikonfirmasi hingga benar hipertensi
Jika TD berat ( TD sistolik ≥ 160 dan atau diastolic ≥ 110 mmHg) kemudian TD
dikonfirmasi ulang dalam 15 menit
Untuk TD yang tidak berat dilakukan pengulangan selama beberapa jam
Menggunakan spigmomanometer kristal cair
Jika tidak tersedia gunakan alat yang sudah terkalibrasi dan tervaliditas
Catatan
1. Spigmomanometer merkuri tidak lagi tersedia. Alternatif terbaik mungkin
sphygmomanometer kristal cair, tetapi ini belum tersedia secara luas. Ukuran
cuff yang tepat sangatlah penting, menggunakan cuff yang besar jika lingkar
lengan tengah atas > 33 cm.
2. Perangkat aneroid digunakan secara umum untuk pengukuran TD, tetapi
mereka mungkin tidak akurat dan perlu dikalibrasi secara teratur. Satu studi
yang lebih kecil menemukan bahwa 50% perangkat aneroid memiliki
setidaknya 1 pembacaan TD > 10 mm Hg dibandingkan dengan kesalahan
yang sama hanya pada 10% perangkat merkuri.
3. Penggunaan perangkat otomatis lebih baik daripada menggunakan perangkat
aneroid jika perangkat otomatis telah terbukti andal dalam kehamilan dan
preeclampsia khususnya; beberapa perangkat mungkin akurat untuk wanita
dengan hipertensi kronis atau hipertensi gestasional tetapi tidak untuk wanita
dengan preeklampsia. Daftar monitor BP rumah yang divalidasi secara umum,
tidak spesifik untuk kehamilan, tersedia dihttp://bhsoc.org/bp-monitors/bp-
monitors/.

Apa yang Merupakan Abnormalitas Proteinuria dalam Kehamilan?

Proteinuria harus dinilai pada awalnya menggunakan dipstick; jika tidak tersedia, urinlisis
 11

visual yang cermat dapat dinilai cukup

Jika positif ( ≥ 1 + 30 mg/dL) maka rasio protein urin / kreatinin (PCr) harus dilakukan
Rasio PCr ≥ 30 mg/mmol (0.3 mg/mg) adalah abnormal
Test dipstick yang negatif biasanya masih dapat diterima dan pengujian PCr lebih lanjut
tidak diperlukan
Proteinuria tidak diperlukan dalam diagnosis preeklamsia
Proteinuria yang masih (> 5 g/24 jam) dikaitkan dengan hasi neonatus yang parah
Catatan
1. Standar baku emas untuk mendiagnosis proteinuria yang abnormal pada
kehamilan adalah protein urin 24 jam ≥ 300 mg per hari memilki nilai waktu
yang tepat dibandingkan bukti ilmiah; idealnya, ekskresi kreatinin 24 jam juga
akan digunakan untuk menilai kecukupan pengumpulan karena tanpa ini,
perkiraan ekskresi protein urin harian sering salah.
2. Dalam praktiknya, pengukuran protein urin 24 jam sebagian besar akan diganti
dengan rasio protein urin / kreatinin, nilai ≥ 30 mg per mmol (= 0,26 mg/mg,
biasanya dibulatkan menjadi 0,3 mg/mg) mewakili proteinuria yang signifikan;
hal ini menghilangkan kesulitan yang dalam melakukan pengumpulan urin 24
jam dan mempercepat proses pengambilan keputusan.
3. Pengumpulan urin 24 jam untuk proteinuria masih diindikasikan untuk
mengkonfirmasi sindrom nefrotik yang berimplikasi pada tromboprofilaksis.
4. Tes dipstick dapat tidak sempurna, dan sejumlah kecil kasus proteinuria
mungkin terlewatkan oleh tes dipstick karena hasilnya negatif; PCr urin <30
mg/mmol juga kadang-kadang memberikan hasil negatif palsu untuk
proteinuria 24 jam yang abnormal, tetapi dalam kasus seperti itu, ekskresi
protein total biasanya < 400 mg/hari
5. Saat ini, tidak ada data yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan rasio
albumin / kreatinin urin, tetapi ini dapat berubah sewaktu-waktu ketika lebih
banyak penelitian tersedia yang mendasari, seperti Diagnostic Accuracy in
Preeclamsa dalam menggunakan Proteinuria Assessment (RCTN82607486)
6. Ketika selama 24 jam atau PCr ukuran proteinuria tidak tersedia, pengujian
dipstick memberikan penilaian yang dapat dilakukan yaitu proteinuria
dengannilai nilainya > 1 g per liter, yaitu 2+.
 12

7. Ada perdebatan yang sedang berlangsung tentang pentingnya kuantifikasi

absolut proteinuria. Beberapa orang berpikir bahwa tingkat proteinuria
memberikan sedikit tingkatan tambahan risiko (kecuali pada sindrom nefrotik),
dan itu tidak boleh dimasukkan dalam pertimbangan tingkat keparahan
preeklampsia. Hal lainnya telah menunjukkan bahwa proteinuria masif (> 5 g /
24 jam) dikaitkan dengan hasil neonatal yang lebih berat dan persalinan
sebelumnya, dan PCr > 900 mg / mmol (atau > 500 mg / mmol jika usia> 35
tahun) dikaitkan dengan hasil ibu yang lebih berat. Karena alasan ini, beberapa
unit dapat memilih untuk terus mengukur proteinuria meskipun tidak
direkomendasikan pada tingkat proteinuria.
8. Jika proteinuria didiagnosis tetapi tes dipstik berikutnya menjadi negatif, maka
tes kuantifikasi lebih lanjut sesuai untuk melihat apakah proteinuria benar
bertahan atau tidak.
9. Dalam beberapa tahun terakhir, proteinuria gestasional telah diakui sebagai
keadaan yang nyata. Tidak jelas persis berapa banyak kehamilan yang
dipengaruhi oleh kondisi ini, didefinisikan sebagai onset baru proteinuria
dalam kehamilan tanpa ciri-ciri jelas lainnya dari preeklampsia atau penyakit
ginjal primer. Wanita dengan proteinuria gestasional memiliki kadar faktor
pertumbuhan plasenta dalam darah yang merupakan perantara antara
kehamilan normal dan preeklampsia, mendorong pertimbangan bahwa wanita
ini memiliki gejala awal preeklampsia. Pendekatan yang direkomendasikan
untuk manajemen wanita ini adalah untuk mempertimbangkan 3 hasil yang
mungkin diantaranya
 Tidak ada gambaran preeklampsia yang berkembang selama kehamilan dan
proteinuria menghilang postpartum;
 Proteinuria ternyata menjadi tanda awal preeklamsia, yang didefinisikan
ketika peningkatan TD kemudian naik atau gejala lain dari preeklampsia
muncul;
 Proteinuria bertahan postpartum dan akhirnya menandakan penyakit ginjal
primer yang secara kebetulan berkembang pada kehamilan, suatu peristiwa
yang tidak biasa. Oleh karena itu, direkomendasikan untuk memantau
 13

wanita-wanita ini lebih sering daripada biasanya selama sisa kehamilan

mereka, serta untuk menilai proteinuria pada 3 bulan postpartum.
Oleh karena itu, direkomendasikan untuk memantau wanita lebih sering daripada
biasanya serta untuk menilai proteinuria pada 3 bulan postpartum.

Hipertensi Kronis
Hipertensi kronis mengacu pada TD yang tinggi sebelum kehamilan atau < 20 minggu
kehamilan
Dalam praktiknya, ini sering didiagnosis pertama kali pada kunjungan pertama pada
trimester kedua
Idealnya, hipertensi ini dikonfirmasi dengan ABPM 24 jam atau pemantauan TD dirumah
atau minimal setelah pengukuran berulang selama berjam-jam pada kunjungan yang sama
atau pada 2 kunjungan ANC berturut turut meskipun pendekatan yang terkahir ini tidak
mengeleminasi diagnosis dari white-coat hipertensi
Sebagian besar kasus adalah karena hipertensi esensial
Penyebab sekunder jarang terjadi
White-coat hipertensi megacu pada peningkatan TD (≥ 140/9 mmHg) tetapi normal ketika
diukur dirumah atau tempat kerja (< 135/85 mmHg); itu bukan kondisi yang membawa
peningkatan faktor risiko preeklamsia
Catatan
1. Banyak wanita yang tidak akan diukur tekanan darahnya dalam beberapa bulan
sebelum hamil. Oleh karena itu dalam praktiknya, kami mengandalkan TD
trimester pertama untuk menentukan TD yang normal atau tinggi.
2. Ditemukan 1 dari 4 pasien dengan peningkatan TD di klinik memiliki white-
coat hipertensi. Diagnosis ini sebagian besar dapat dihindari dengan memiliki
TD klinik atau kantor yang dicatat oleh seorang perawat, daripada seorang
dokter. Kami merekomendasikan bahwa semua wanita memiliki pemantauan
TD di rumah atau ABPM 24 jam sebelum diagnosis hipertensi esensial sejati
diterima.
3. Nilai normal untuk ABPM 24 jam dalam kehamilan telah ditentukan; sebelum
22 minggu, nilai TD harus di bawah rata-rata 24 jam 126/76 mm Hg; bangun
rata-rata TD 132/79 mm Hg; rata-rata tidur TD 114/66 mm Hg. Nilai-nilai ini
sedikit lebih rendah daripada yang digunakan sebagai ambang batas untuk
mendiagnosis hipertensi pada wanita tidak hamil.
 14

4. Sebagian besar perangkat pengukuran TD dirumah yang secara otomatis akurat

dalam kehamilan, tetapi ≈25% berbeda dari perangkat spiygmomanometer
standar; karena itu, semua wanita harus memeriksakan perangkat TD di rumah
mereka (terhadap sphygmomanometer yang dikalibrasi atau perangkat otomatis
yang divalidasi untuk digunakan pada kehamilan dan preeklampsia) sebelum
menggunakan perangkat itu. Dengan tidak adanya hipertensi berat (≥ 160/110
mm Hg), kami sarankan mengandalkan rata-rata TD selama beberapa hari
daripada bertindak pada bacaan tunggal untuk wanita yang memantau nilai TD
ulang di rumah.
5. Sebagian besar kasus hipertensi kronis adalah karena hipertensi esensial,
biasanya disertai dengan riwayat keluarga hipertensi dan seringkali oleh
kelebihan berat badan atau obesitas.
6. Penyebab sekunder hipertensi kurang umum; pada kelompok usia wanita yang
hamil, penyebabnya biasanya merupakan kelainan parenkim ginjal primer yang
mendasari (seperti refluks nefropati atau glomerulonefritis) dan lebih jarang,
hiperplasia fibromuskuler arteri renalis atau hiperaldosteronisme primer.
ISSHP tidak merekomendasikan pengujian rutin untuk setiap penyebab
sekunder hipertensi tanpa adanya petunjuk klinis untuk kondisi ini.
ISSHP merekomendasikan bahwa semua wanita dengan hipertensi kronis dalam
kehamilan memiliki tes berikut yang dilakukan pada diagnosis pertama. Ini akan
memberikan referensi dasar jika kecurigaan muncul kemudian pada kehamilan
superimpose preeklampsia (yang akan memperumit hingga 25% dari kehamilan
ini).
1. Hitung darah lengkap (jumlah hemoglobin dan trombosit).
2. Enzim hati (aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, dan lactate
dehydrogenase) dan tes fungsi (rasio normalisasi internasional, bilirubin serum,
dan albumin serum).
3. Kreatinin serum, elektrolit, dan asam urat (asam urat serum bukan kriteria
diagnostik untuk preeklampsia, tetapi peningkatan kadar serum asam urat yang
terkoreksi pada kehamilan berhubungan dengan hasil ibu dan janin yang buruk
28-30 dan harus meminta penilaian rinci janin pertumbuhan, bahkan pada
 15

wanita dengan hipertensi gestasional. Namun, asam urat tidak boleh digunakan
untuk menentukan waktu persalinan).
4. Urinalisis dan mikroskop, serta PCr atau albumin: rasio kreatinin.
 Ultrasonografi ginjal jika kreatinin serum atau salah satu tes urin abnormal.
Hipertensi Transien Gestasional
Hipertensi transien gestasional adalah hipertensi de novo yang berkembang pada setiap
kehamilan yang sembuh tanpa perawatan selama kehamilan
Catatan
1. Hipertensi gestasional sementara bukanlah gangguan yang dapat dikendalikan;
hal ini terkait dengan peluang ≈20% untuk menjadi preeklampsia dan 20%
kemungkinan untuk mengembangkan hipertensi gestasional. Oleh karena itu,
wanita tersebut harus menerima pemantauan ekstra selama kehamilan mereka,
idealnya termasuk pengukuran TD di rumah.
Hipertensi Gestasional
Hipertensi gestasional adalah hipertensi de novo yang ditemukan saat atau sebelum 20
minggu kehamilan tanpa adanya gejala hipertensi
Catatan
1. Hipertensi gestasional bukan kondisi dapat dicegah. Risiko komplikasi
tergantung pada usia kehamilan saat itu berkembang. Hipertensi gestasional
penting pada 2 alasan:
 Preeklamsia dapat berkembang pada 25% wanita dengan gejala ini, dan
angka ini lebih tinggi pada awal presentasi; Sampai saat ini, tidak ada tes
yang dapat terbukti benar memprediksi wanita dengan hipertensi gestasional
yang nantinya akan mengalami preeklampsia.
 Hipertensi gestasional, seperti preeklampsia, juga berhubungan dengan
penyakit kardiovaskular dalam jangka panjang.
Preeklamsia
Preeklamsia adalah hipertensi dalam kehamilan yang mencakup ≥ 1 dari gejala saat atau
setelah 20 minggu kehamilan
Proteinuria
Disfungsi organ maternal, termasuk
AKI (creatinin ≥ 90 umol/L; 1 mg/dL)
Keterlibatan hati (peningkatan transaminase, contoh alanine aminotransferase
>40 IU/L) dengan atau tanpa nyeri RUQ atau epigastrium
Komplikasi neurologis (contohnya eklamsia, perubahan status mental,
 16

kebutaan, stroke, klonus, nyeri kepala hebat dam visual skotomata persisten
Komplikasi hematologis (trombositopenia < 150.000/μL, koagulasi
intravaskuler diseminata, hemolisis)
Disfungsi uteroplasenta (Pertumbuhan jani terhambat, Abnormal arteri
umbilikalis, analisis gelombang Doppler, atau lahir mati
Catatan
1. Hiper reflek terjadi pada banyak wanita dengan preeklampsia dan membaik
postpartum. Namun, ini adalah temuan tidak spesifik yang sering hadir pada
wanita muda yang baik dan sangat patuh pada interpretasi pengamat. Oleh
karena itu, ISSHP tidak lagi merekomendasikan untuk memasukkan ini dalam
kriteria diagnostik.
2. Sakit kepala pada kehamilan bersifat multifaktorial. Namun, dengan adanya
hipertensi, sakit kepala baru harus dianggap sebagai bagian dari preeklamsia
sampai terbukti sebaliknya; ini adalah pendekatan klinis yang aman.
3. Proteinuria tidak diperlukan untuk diagnosis preeklampsia tetapi ada pada
≈75% kasus.
4. Ketika sumber daya tersedia, semua wanita tanpa gejala dengan hipertensi de
novo dan tidak ada proteinuria dipstik harus menjalani pemeriksaan
laboratorium berikut untuk mengevaluasi disfungsi organ ibu. Tanpa ini, tidak
mungkin untuk menyingkirkan preeklampsia. Di beberapa negara, pendekatan
ini akan memerlukan rujukan pasien (di antaranya beberapa tidak akan
mengalami preeklamsia) dari unit yang lebih kecil di mana fasilitas
laboratorium tidak tersedia. Strategi pengambilan keputusan lokal akan
diperlukan dalam bidang-bidang ini.
 Hemoglobin, jumlah trombosit (dan jika menurun, tes koagulasi)
 Serum kreatinin
 Enzim hati
 Asam urat serum
Hemolisis, peningkatan enzim hati, trombosit rendah: Kombinasi dari
semua atau sebagian hemolisis, peningkatan enzim hati dan trombositopenia
sering disebut sebagai HELLP sindrom. Untuk dokter yang akrab dengan
manajemen preeklampsia, kelainan ini merupakan gejala yang lebih parah dari
 17

preeklamsia. Namun, itu masih dianggap sebagai bagian dari preeklampsia dan
bukan kelainan terpisah. ISSHP mendukung pendekatan ini untuk mengurangi
kebingungan di antara mereka yang kurang akrab dengan komplikasi multisistem
yang mungkin terjadi pada preeklampsia. Dengan kata lain, wanita dengan ciri-
ciri HELLP sindrom harus dianggap memiliki preeklampsia sehingga semua
gejala preeklampsia lainnya akan dicari dan ditangani.
1. Masih ada kontroversi mengenai apakah pertumbuhan janin terhambat dalam
konteks hipertensi gestasional onset baru, tanpa ciri maternal preeklampsia
lainnya, harus dipertimbangkan untuk mendefinisikan preeklampsia.
Pandangan penulis adalah bahwa ini harus diterapkan mengingat preeklampsia
paling sering merupakan gangguan plasenta primer. 
2. Meskipun kemungkinan preeklampsia dapat hadir dalam beberapa kasus tanpa
hipertensi, ISSHP merekomendasikan untuk mempertahankan hipertensi onset
baru dalam diagnosis untuk saat ini.
Superimpose Preeklamsia pada Hipertensi Kronik
Sekitar 25% wanita dengan hipertensi kronis akan mengalami superimpose preeklamsia.
Angka ini mungkin lebih tinggi pada wanita dengan penyakit ginjal yang mendasari
Diagnosis ini dibuat ketika seorang wanita denan hipertensi esensial kronik
mengembangkan salah satu disfungsi organ ibu yang berkelanjutan hingga preeklamsia
Mengukur hanya dengan kenaikan TD tidak cukup untuk mendiagnosis superimpose
preeklamsia, karena kenaikan tersebut sulit dibedakan dari peningakatan TD yang
biasanyaseteah 20 minggu kehamilan.
Dengan tidak adanya proteinuria, onset yang baru dari proteinuria dalam peningkatan TD
cukup untuk mendiagnosis preeklamsia
Pada wanita dengan penyakit proteinurik ginjal, peningkatan protein pada kehamilan
tidak cukup untuk mendiagnosis preeklamsia yang mengalami peningkatan
Biomarker diagnosis (Khususnya PIGF) dapat membantu diagnosis dan prognosis
kedepannya tetapi masih belum direkomendasi untuk diagnosis ini
Pertumbuhan janin terhambat dapat menjadi bagian dari hipertensi kronis dan tidak dapat
gunakan sebagai kriteria superimpose preeklamsia.

Bagian 3. Prediksi dan Pencegahan Preeklampsia

Memprediksi Perkembangan Preeklampsia
Tidak ada tes trimester pertama atau kedua atau serangkaian tes yang dapat terbukti
 18

memprediksi perkembangan semua kasus preeklampsia; Namun, kombinasi faktor risiko

ibu, TD, PlGF, dan Doppler arteri uterin dapat memilih wanita yang mungkin mendapat
manfaat khususnya dari 150 mg /hari aspirin untuk mencegah prematur tetapi tidak
disebut preeklampsia. ISSHP mendukung penapisan trimester pertama untuk
preeklampsia ketika hal ini dapat diintegrasikan ke dalam sistem kesehatan setempat
meskipun efektivitas biaya dari pendekatan ini masih harus ditetapkan.
ISSHP merekomendasikan bahwa wanita dengan faktor-faktor risiko klinis kuat untuk
preeklamsia (yaitu, preeklamsia sebelumnya, hipertensi kronis, diabetes mellitus
pregestasional, indeks massa tubuh ibu >30 kg/m 2, antifosfolipid sindrom harus diobati,
idealnya sebelum 16 minggu tapi pasti sebelum 20 minggu, dengan 75 hingga 162 mg /
hari aspirin, sebagaimana dipelajari dalam uji coba terkontrol secara acak.
Karakteristik dan riwayat ibu memberikan petunjuk kuat yang mana wanita lebih berisiko
mengembagkan preeklamsiadaripada yang lain, diantaranya
Prn
Hipertensi kronik
Kehamilan ganda
Pregestasional diabetes mellitus
BMI maternal > 30
Antiphospholipid sindrom/SLE
Terapi reproduksi
Hal ini digunakan untuk mempersempit risiko untuk preeklamsia yang lebih lanjut
menggunakan kombinasi faktor risiko ini, skrining Doppler arteri uterin, dan PGIF
plasma. Hal ini adalah kasus yang akan dibahas selanjutnya
Catatan
Banyak parameter klinis, ultrasonografi, dan laboratorium telah pantau selama
awal kehamilan sebagai alat untuk memprediksi siapa yang nantinya akan
mengalami preeklampsia. Hal ini termasuk, antara lain:
 Studi Doppler arteri uterin.
 Pengukuran faktor angiogenik (seperti endoglin terlarut, PlGF, sFlt-1, dan
sFLt-1 / PlGF).
 Sejumlah lainnya, seperti protein plasma terkait kehamilan plasma, protein
plasenta 13, homocysteine, dimethylarginine asimetris, asam urat dan leptin,
albumin urin, atau kalsium.
Karakteristik ibu yang paling kuat terkait dengan peningkatan kemungkinan
preeklamsia termasuk yang tercantum di atas, serta penyakit ginjal yang
mendasarinya atau kehamilan ganda.
 19

Faktor-faktor lain yang kurang kuat terkait dengan preeklampsia, tetapi tidak
terbatas pada:
1. Usia ibu lanjut
2. Riwayat keluarga preeklampsia.
3. Durasi hubungan seksual yang singkat (<6 bulan) sebelum kehamilan.
4. Primiparitas (walaupun preeklampsia dapat terjadi pada kehamilan berikutnya
bahkan tanpa adanya preeklampsia pada yang pertama).
5. Primipaternitas — perubahan paternitas dan interval antar kehamilan > 5 tahun
telah dikaitkan dengan peningkatan risiko preeklampsia.
6. CKD.
7. Penyakit jaringan ikat.
 Trombofilia tidak memiliki hubungan yang jelas dengan preeklampsia yang
lebih baru, tetapi faktor V Leiden mungkin merupakan faktor risiko untuk
kasus preeklampsia onset dini yang lebih jarang, terutama ketika dikaitkan
dengan pertumbuhan janin terhambat yang parah.
 Satu tinjauan sistematis besar menunjukkan bahwa paritas, riwayat
preeklampsia, ras, hipertensi kronis, dan metode konsepsi memiliki area di
bawah kurva 0,76 untuk memprediksi preeklampsia onset dini dan
diskriminasi dapat ditingkatkan dengan tes khusus. Ukuran perbedaan area
di bawah kurva sangat bervariasi mulai dari -000,005 hingga 0,24 untuk
model-model khusus. Peningkatan dalam diskriminasi yang lebih sederhana
untuk model yang memprediksi preeklampsia dan preeklampsia onset
lambat dibandingkan dengan model yang memprediksi preeklampsia onset
dini.
 O'Gorman et al, menemukan bahwa tingkat deteksi untuk preeklampsia
prematur dan jangka lebih rendah menggunakan National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) atau kriteria klinis ACOG sendiri untuk
skrining trimester pertama menggunakan pendekatan multivariabel (yang
mencakup faktor risiko ibu, TD, maternal plasma plasma terkait protein A
dan PlGF, dan Doppler arteri uterin). Pada tingkat skrining positif 10%, 370
perempuan harus diskrining, dan 37 perempuan diidentifikasi berisiko tinggi
 20

mengalami preeklamsia yang diobati dengan 150 mg/hari aspirin untuk

mencegah 1 kasus preeklampsia preterm. Yang terpenting, sebagian besar
(≈80%) wanita yang melakukan skrining dengan hasil positif tidak memiliki
faktor risiko klinis yang kuat untuk preeklampsia.
 Dalam studi ASPRE (Aspirin Versus Plasebo in Pregancies at High Risk
for Preterm Preeclampsia) ≈27.000 wanita diskrining, 6% dimasukkan
dalam analisis akhir dan 48 (≈0.2%) dengan preeklamsia preterm. Jenis
skrining ini menambahkan manfaat prediktif untuk preeklamsia prematur di
atas faktor prediktif klinis lainnya, tetapi efektivitas biaya dari pendekatan
ini belum diketahui. Selain itu, skrining harus dilakukan secara klinis
dengan cara yang sama seperti pada ASPRE meskipun Doppler arteri uterin
(indeks pulsatilitas) bukan prosedur yang sulit untuk dipelajari.
 Temuan penting dalam uji coba ASPRE adalah dikonfirmasi bahwa aspirin
dengan dosis 150 mg pada malam hari tidak memberikan risiko lebih besar
pada wanita hamil (atau bayi baru lahir mereka) daripada plasebo.
 Uji terkontrol secara acak dilakukan pada tes rule-in dan rule-out jika
diperlukan dan harus mencakup hasil non-inferioritas copymari dari
morbiditas neonatal karena risiko persalinan yang lebih awal pada maternal.

Tes untuk Mengesampingkan Preeklampsia

Tidak ada tes yang dapat digunakan seca rutin digunakan, meskipun pengujian PIGF
terbukti bermanfaat dalam kelompok tertentu. Tes ini tidak boleh digunakan secara terus-
menerus dalam keseharian paraktik klnis sampai didapatkan uji klinis yang lebih lanjut.
Catatan
Pada bulan Mei 2016, grup NICE menerbitkan panduan NICE Diagnostics
(DG23; (https://www.nice.org.uk/guidance/dg23) merekomendasikan bahwa
immunoassay Elecsys untuk rasio sFlt-1 / PlGF, atau tes Triage PlGF, digunakan
dengan penilaian klinis standar untuk membantu menyingkirkan preeklampsia
proteinurik atau preeklampsia yang memerlukan persalinan dalam 7 berikutnya
(untuk rasio sFlt-1 / PlGF) atau 14 hari (untuk Triage PlGF) pada wanita dengan
dugaan preeklampsia antara 20 dan 34+6 minggu kehamilan. Rekomendasi ini
 21

terutama pada 2 studi multisenter wanita dengan definisi luas dugaan preeklamsia
pada usia kehamilan < 34 + 6 minggu. Studi PROGNOSIS (Prediction of Short-
Term Outcome in Pregnant Women with Suspeced Preeclampsia Study)
didapatkan bahwa rasio sFlt1 / PlGF < 38 terbukti dapat mengesampingkan
perkembangan preeklampsia selama 7 hari berikutnya pada wanita dengan
berbagai kriteria inklusi, temuan ini mungkin tidak memiliki keuntungan klinis di
pusat yang telah ditetapkan. Pada akhirnya dapat dilakukan tindak lanjut tetapi
dapat digunakan di daerah terpencil atau negara berpenghasilan rendah (LMIC)
setelah penelitian lebih lanjut dilakukan. Studi PELICAN (Plasma Placental
Growth Factor [PlGF] in the Dagnosis of Women with Pre-eclampsia Requiring
Delivery Within 14 Day) didapatkan bahwa nilai Triage PlGF ≤100 pg / mL atau
centile kelima konsentrasi PIGF untuk usia kehamilan memberikan tingkat
sensitifitas yang tinggi sekaligus baik untuk mengidentifikasi wanita yang
mungkin mengalami preeclampsia yang membutuhkan persalinan dalam waktu 14
hari kedepan ketika ditemukan suspek preelampsia dengan usia kehamilan
dibawah 35 minggu. PlGF sendiri atau dalam kombinasi dengan sFlt-1, tidak
direkomendasikan untuk mengesampingkan preeklampsia.

Memprediksi Perkembangan Preeklampsia yang Baik

Terdapat penelitian terbaru yang bertujuan untuk memprediksi hasil klinis untuk
wanita ketika mereka awalnya hadir dengan gejala awal preeklampsia.
Pengukuran faktor angiogenik mungkin memainkan peran dalam hal ini di masa
yang akan datang tetapi masih dalam tahap penelitian.
Sebuah model prediktif secara klinis, model PIERS (Preecalmpsia Integrated Estimate of
Risk), dapat memprediksi beberapa kemungkinan yang dapat memperparah maternal
dengan menggunakan beberapa variabel berikut yang dikumpulkan dari 0-48 jam setelah
pasien masuk dengan preeclampsia
Usia gestasi
Nyeri dada atau sesakk
Saturasi oksigen
Hitung platelet
Serum kreatinin
Aspartate aminotransferase
Pada praktiknya, pulse oxymertyjarang digunakan dan standarnya saturas oksigen
 22

mencapai 97 % ketika model faktor risiko oksimeter tidak tersedia

(https://piers.cfri.ca/PIERSCalculatorH.aspx)
ISSHP merekomendasikan ini sebagai tambahan penanganan awal terhadap wanita
dengan preekalmpsia
Catatan
The PREP Collaborative Network (Prediction of Complications in Early-Onset
Preeklampsia) menerbitkan model prognostik yang membantu memprediksi risiko
keseluruhan wanita dengan preeklampsia yang memungkinkan mengalami
komplikasi menggunakan regresi logistik (PREP-L) dan untuk memprediksi
waktu pada ibu menggunakan model survival (PREP-S).
Model PREP-S termasuk usia ibu, kehamilan, riwayat medis, tekanan darah
sistolik, refleks tendon, rasio kreatinin protein urin, trombosit, serum alanin amino
transaminase, urea, kreatinin, saturasi oksigen, dan pengobatan dengan
antihipertensi atau MgSO4. Model PREP-L termasuk di atas kecuali refleks
tendon, serum alanine amino transaminase, dan kreatinin (tersedia
di http://stg.pocketapp.co.uk/qmul/#home).

Pencegahan
Gunakan aspirin dosis rendah (150 mg/hari yang dimulai sebelum 16 minggu
kehamilan untuk wanita yang berisiko lebih tinggi preeclampsia, terutama jika
kondisi berikut
Sebelumnya preeklampsia
Kondisi medis yang sudah ada sebelumnya (hipertensi kronis, penyakit ginjal
atau pregestasional diabetes mellitus)
Anitbodi antifosfolipid sindrom
Kehamilan ganda
Gemuk
Bantuan reproduksi kehamilan
Dalam menghadapi asupan kalsium yang rendah ( <600 mg/hari) penggunaan
kalsium 1,2-2,5 gram/hari pada wanita yang lebih berisiko
Wanita hamil barus berolahraga setidaknya 3 hari per minggu selama rata-rata 50
menit menggunakan kombinasi latihan aerobik, strength dan pelatihan
fleksibilitas; hal ini telah dikaitkan dengn penambahan berat badan yang lebih
sedikit dan penurunan insiden gangguan hipertensi pada kehamilan; tidak ada efek
 23

samping yang berarti dari olahraga pada kehamilan.

1. Tidak ada pengobatan yang sampai saat ini dapat mencegah preeklampsia pada
semua wanita.
2. Pada wanita yang dianggap berisiko tinggi mengalami preeklampsia
berdasarkan faktor klinis yang disebutkan di atas, baik aspirin dosis rendah dan
kalsium (dalam pengaturan asupan kalsium rendah) direkomendasikan untuk
pencegahan preeklampsia.
 Aspirin harus diberikan dengan dosis antara 100 dan 150 mg / hari, dimulai
sebaiknya sebelum usia kehamilan 16 minggu, mungkin diminum pada
malam hari, dan dilanjutkan sampai melahirkan; ≈70 wanita perlu dirawat
untuk mencegahkasus preeklampsia, khususnya preeklampsia berat.
Implementasi praktik ini dikaitkan dengan peningkatan hasil; ada
kemungkinan bahwa memulai pemberian aspirin lebih dari usia kehamilan
16 minggu mungkin juga bermanfaat, tetapi kami menyarankan dimulainya
lebih awal. Analisis terbaru mempertanyakan: (1) apakah kebutuhan aspirin
dimulai sebelum 16 minggu atau masih memiliki manfaat jika mulai nanti,
(2) besarnya efek (mulai dari 50% hingga hanya pengurangan risiko 10%),
dan (3) berapa dosis paling bermanfaat, setidaknya 100 mg tampaknya
diperlukan.
 Studi ASPRE telah menunjukkan bahwa penggunaan 150 mg aspirin pada
malam hari pada wanita dianggap berisiko tinggi untuk preeklamsia
prematur atas dasar skrining dengan faktor ibu, dan Doppler dan PlGF ibu
mengurangi kejadian preeklampsia preterm dari 4,3% menjadi 1,6% pada
kelompok aspirin.
 Enoxaparin tidak memberikan hasil yang baik dalam pencegahan denghan
aspirin dosis rendah bahkan pada wanita berisiko tinggi untuk preeklampsia.
3. Kalsium dengan dosis minimal 1 g/hari telah terbukti mengurangi
kemungkinan preeklamsia pada wanita dengan asupan kalsium rendah. Data
percobaan CAP (Calcium and Pre-eclampsia) akan dilaporkan lebih lanjut
untuk memeriksa manfaat pencegahan dari kalsium tambahan pada wanita
yang tinggi kalsium (setelah kehamilan sebelum dan kehamilan awal
 24

penggantian 500 mg / hari) dibandingkan dengan wanita yang tidak tinggi. Ini
dapat mengubah rekomendasi di masa depan.
4. Berolahraga menggunakan pedoman program ACOG (atau latihan aerobik
selama 50 menit, 3 kali per minggu) dalam 1 uji coba terkontrol secara acak
terhadap 765 wanita telah dikaitkan dengan penurunan hipertensi gestasional
dan preeklampsia, serta penambahan berat badan dan makrosomia yang lebih
sedikit.
5. Vitamin C dan E tambahan tidak dianjurkan dan mungkin sebenarnya dikaitkan
dengan hasil kehamilan yang lebih buruk.
Pemantauan Janin dan Manajemen untuk Gangguan Hipertensi pada
Kehamilan
Biometer janin (diameter biparietal bersamaan denganlingkardada, lingkar perut dan
panjang tulang paha yang dibitung untuk memperkirakan berat janin), penilaian volum
cairan ketuban dan anasilisi gelombang Doppler haris dilakukan untuk mendiagnosis
preeklampsia pertama kali.
Pada preeklamsia yang dikonfirmasi atau dimana terdapat evaluasi serial dalam
pertumbuhan janin terhambat dari pertumbuhan janin, volum cairan keruban dan UA
Doppler direkomendasikan dari usia kehamilan 24 minggu sampai kelahiran, dengan
pertumbuhan janin dievaluasi tidak lebih sering daripada jarak 2 minggu. Disarakan
untuk mencari hasil USG sebelumnya dari spesialis kandungan untuk kasus kehamilan
sebelumnya
Penggunaan USG yang lebih sering diperlukan jika ada resistensi terhadap UA yang labih
tinggi atau tidak ditemukan aliran diastolic akhir; dalam kasus ini harus tetap dicari
Kortikosteroid prenatal untuk maturasi paru janin diberikan antara 24+0 dan 34+0
minggu kehamilan tetapi tetap dapat diberikan sampai 38 + 0 dalam kasus persalinan
operasi elektif secara SC; beberapa program steroid tidak dianjurkan
MgSO4 bertujuan untuk perlindungan saraf yang harus diberikan sebleum usia kehamilan
32 minggu
Catatan
Preeklampsia, setidaknya sebagian, merupakan gejala dari plasentasi / disfungsi
plasenta dan janin berpotensi rentan terhadap efek insufisiensi uteroplasenta,
terutama hambatan pertumbuhan janin dan solusio plasenta.
1. Selain jadwal ideal dari USG trimester pertama dan pemindaian anomali
tengah trimester, biometri janin, penilaian volume cairan ketuban, dan
 25

analisis gelombang Doppler janin harus dilakukan pada diagnosis

preeklampsia pertama.
2. Jadwal pemindaian yang ideal ditentukan oleh ada (atau tidaknya)
pembatasan pertumbuhan janin pada penilaian awal dan kehamilan saat
diagnosis.
 ACOG dan Royal College of Obstetricians and Gynecologists
(https://www.rcog.org.uk/en/guidelinesresearchservices/guidelines/gtg31/)
sepakat bahwa risiko morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat setelah
perkiraan berat janin atau lingkar perut <10 centile.
 ACOG menganggap cairan ketuban sebagai parameter diagnostik dan
prognostik penting pada janin dengan terbatasnya pertumbuhan intrauterin,
sedangkan Royal College of Obstetricians and Gynecologists mencatat
bahwa penilaian cairan ketuban memiliki nilai minimal dalam
mendiagnosis pembatasan pertumbuhan. Kedua pedoman sepakat bahwa
UA Doppler bukan teknik skrining yang dapat diandalkan untu terbatasnya
pertumbuhan janin tetapi merupakan alat penilaian yang berguna setelah
pertumbuhan janin terhambat didiagnosis.
 The Society of Obstetricians dan Gynecologists of Canada menggunakan
perkiraan berat janin < 10 centil untuk diagnosis kecil untuk usia
kehamilan dan menunjukkan bahwa penelitian Doppler arteri UA dan
uterin dalam kombinasi dengan USG morfologi plasenta berguna untuk
menegakkan diagnosis yang lebih halus. pembatasan pertumbuhan janin.
3. Pada keadaan yang sudah terbukti preeklampsia, di mana kondisi ibu
memungkinkan untuk melanjutkan kehamilan, evaluasi serial pertumbuhan
janin, volume cairan ketuban, dan UA Doppler direkomendasikan dari usia
kehamilan 26 minggu sampai kelahiran.
4. Biometri janin harus dinilai tidak lebih sering daripada setiap 2 minggu.
5. Kriteria untuk diagnosis pertumbuhan janin terhambat meliputi perkiraan
berat janin <10 sentile pada USG berdasarkan penanggalan yang akurat.
Secara khusus, perkiraan berat janin < ketiga sentil dan abnormal UA
Doppler secara signifikan meningkatkan risiko hasil perinatal yang buruk.
 26

6. Setelah pertumbuhan janinterhambat didiagnosis, penilaian pertumbuhan

janin direkomendasikan pada interval 2 minggu. Selain itu, volume cairan
ketuban dan penilaian UA Doppler harus dilakukan.
7. Jika UA Doppler menunjukkan peningkatan resistensi (indeks pulsatilitas>
centile ke-95), pengawasan sonografi harus ditingkatkan ke interval
mingguan atau lebih sering jika dianggap perlu oleh klinisi.
8. Jika tidak ada aliran akhir diastolik di UA sebelum kehamilan 34 minggu,
pemantauan kardiotokografi harian, dua kali seminggu UA Doppler, dan
penilaian volume cairan ketuban direkomendasikan. Para wanita ini harus
didiskusikan dengan tim konsultan setiap hari.
9. Jika ada aliran akhir diastolik terbalik di UA sebelum 30 minggu kehamilan,
masuk ke rumah sakit dengan pemantauan kardiotokograf harian, 3 x
seminggu UA Doppler, dan penilaian volume cairan ketuban
direkomendasikan; pendapat dari spesialis obsgyn dapat dicari untuk
menentukan kelayakan janin dan memandu manajemen lebih lanjut.
10. Dalam kasus aliran akhir diastolik yang tidak ada, pelahiran harus
dipertimbangkan paling lambat usia kehamilan 34 minggu. Persalinan yang
lebih dini dapat diindikasikan pada kasus pertumbuhan interval yang buruk
atau penurunan variabel sonografi (Doppler, cairan ketuban).
11. Dalam kasus aliran akhir diastolik terbalik, pelahiran harus dipertimbangkan
paling lambat usia kehamilan 30 minggu. Persalinan sebelumnya dapat
diindikasikan dengan memburuknya variabel sonografi.
12. Kortikosteroid prenatal untuk pematangan paru janin harus dipertimbangkan
antara 24 + 0 dan 34 + 0 minggu kehamilan tetapi dapat diberikan sampai 38
+ 0 minggu dalam kasus elektif dengan SC. Steroid harus diberikan secara
tepat waktu. Beberapa jenis steroid tidak dianjurkan.
13. Keputusan mengenai waktu persalinan yang optimal perlu dibuat berdasarkan
individu dan mungkin memerlukan keterlibatan dokter spesialis kandungan
dan anak, khususnya dalam pembatasan pertumbuhan janin prematur yang
berat dan prematur.
 27

14. MgSO4 untuk perlindungan saraf janin harus diberikan jika persalinan
direncanakan sebelum usia kehamilan 32 minggu.
15. Cara persalinan perlu didiskusikan secara individual, tetapi operasi caesar
kemungkinan terjadi ketika tidak ada atau terbaliknya aliran diastolik akhir
Bentuk gelombang UA Doppler, atau pada kehamilan yang sangat prematur.
16. Jika induksi persalinan dipertimbangkan pada wanita dengan Doppler UA
didapatkan hasil abnormal, kardiotokografi terus-menerus harus dilakukan
setelah kontraksi dimulai, dengan ambang batas rendah untuk persalinan
sesar.
17. pH tali pusat dan arteri vena harus dicatat untuk semua bayi yang dibatasi
pertumbuhan janin.
18. Pemeriksaan histopatologis plasenta sangat dianjurkan dalam semua kasus di
mana restriksi pertumbuhan janin didiagnosis sebelum kelahiran atau saat
lahir untuk memahami penyebab yang mendasari dan memandu manajemen
pada kehamilan berikutnya.
Bagian 4. Prinsip Manajemen untuk Gangguan Hipertensi pada Kehamilan
Hipertensi Esensial Kronik
Gunakan antihipertensi untuk menjaga TD dalam batas 110 – 140/80 – 85 mmHg
Antihipertensi inisial termasuk labetalol, oxprenolol, metildopa, nifedipin, diltiazem;
prazosin dan hydralazine juga biasanya digunakan untuk lini kedua dan ketiga
Pemantauan TD dirumah digunakan sebagai tamabahan yang berguna untuk evaluasi
kunjungan selanjutnya ≈ ¾ pemantauan ini akurat. Jadi kami saranan untuk
memeriksa akurasi perangkat sipmomanometer untuk setiap wanita yang di cek.
Risiko dasar dari hipertensi esensial kronik diantaranya :
Superimpose preeclampsia
Pertumbuhan janin terhambat
Akselerasi hipertensi maternal
Oleh karena itu, pemantuan perkembangan preeclampsia menggunakan urinalisis setiap
kali kunjungan bersamaan dengan penilian klinis dan tes darah (Hb, jumlah trombosit,
transaminase hati, asam urat dan kreatinin) minimal 28-34 minggu
Penilian yang baik dalam melakukan USG dari usia kehamilan 26 minggun dan setelah
itu dengan interval 2 hingga 4 minggu jika biometri janin normal dan lebih lebih sering
jika terdapat dugaan perumbuhan janin terhambat.
Indikasi untuk persalinan mirip dengan yang ada pada preeklampsia (lihat dibawah); jika
tidak ada indikasi seperti iyu muncul persalinan pada usia kehamilan 39 minggu dianggap
 28

optimal.
Catatan
1. Percobaan CHIPS (Control of Hypertension in Pregnancy Study) terdaftar
sebagian besar wanita hipertensi kronis; menargetkan TD diastolik 85 mmHg
dikaitkan dengan kemungkinan penurunan hipertensi ibu yang dipercepat dan
tidak ada hasil buruk pada bayi dibandingkan dengan menargetkan BP diastolik
yang lebih tinggi. Oleh karena itu, bukti saat ini mendukung pengendalian TD
ke tingkat ini.
Hipertensi Kronik karena Gangguan Ginjal
Manajemen pada kelompok ini terbilanh komplek dan diluar lingkup dari
pembahasan ini. Prinsip secara umum meliputi
Hasil ibu dan janin umumnya lebih buruk daripada populasi ini walaupun
hanya dengan CKD ringan
Kontrol TD pada ibu sangatlah penting untuk kehamilan dan terhadap keadaan
ginjal ibu dalam jangka panjang
Pemantauan untuk terjadi superimpose preeklampsia dan untuk pertumbuhan
janin yang sangat penting
Dialisis awal dengan ≈36 jam per minggu dapat memberikan hasil yang baik
bagi pasien yang memeilki gangguan ginjal yang prgresif dalam kehamilan.
White-coat Hipertensi
Ketika dipastikan diagnosis hipertensi, wanita hamil dapat dikelola dengan penilaian TD
dirumah reguler dan antihipertensi dapat dihindari, setidaknya hingga tingkat TD
mencapai 160/110 mm Hg.
Ada beberapa penelitian terbatas pada hasil kehamilan ini, tetapi tampaknya hingga
setengahnya akan mengalami hipertensi gestasional sejati atau preeklampsia; ada
kemungkinan bahwa risiko preeklampsia dua kali lipat dari populasi hamil normal
meskipun hal ini perlu dikonfirmasi. Pesan-pesan penting seputar white-coat hipertensi
adalah sebagai berikut:
Masuk akal untuk tidak memberikan terapi antihipertensi pada kelompok ini.
TD harus terus dipantau secara teratur di rumah.
Diperlukan peningkatan pengawasan selama kehamilan untuk mendeteksi munculnya
preeklampsia.
Di daerah di mana penilaian TD di rumah tidak tersedia, TD ibu harus diperiksa secara
teratur, lebih baik setiap minggu, oleh petugas kesehatan; ini mungkin paling baik
dilakukan oleh orang lain selain dokter untuk mengurangi kemungkinan efek jas putih
 29

(Gambar 1).
Hipertensi Gestasional
Kunci Prinsip Manajemen Hipertensi Gestasional
Kontrol BP ke level 110 hingga 140/85 mm Hg, seperti di atas.
Pantau perkembangan preeklampsia.
Pantau pertumbuhan janin, terutama jika asam urat ibu meningkat.
Persalinan dapat ditunda hingga 39 + 6 minggu asalkan TD dapat dikontrol, pemantauan
janin meyakinkan, dan preeklampsia belum berkembang.

TD ≥ 140 / 90 mmHg sebelum 20

minggu

APBM 24 jam

TD bangun < 130 / 80 mmHg TD bangun ≥ 130 / 80 mmHg

dan atau
Berbaring TD < 115 /70 Berbaring TD ≥ 115 /70
mmHg mmHg

White-coat Hipertensi
Diagnosis Kronik Hipertensi
Risiko dari GH 50 %
Risiko dari PE 25 %
Risiko dari PE 8 %

Monitor dengan HBPM Monitor dengan HBPM

Di vadilasi lagi dengan Jika white-coat mendapat
Spigmomanometer hasil yang semu pada ABPM

Diagnosis Hipertensi jika HBPM

Gambar ≥135/85
1 . ABPM mmHg sebelum 20 Blood Pressure Monitoring), HBPM (Home
(Ambulatory
minggu
Blood Pressure Monitoring)
1. Menurut definisi, hipertensi gestasional bukan kelainan yang dapat dipandang
sebelah mata karena setidaknya seperempat dari kasus tersebut akan
berkembang menjadi preeklampsia.
2. Tidak ada tes khusus atau serangkaian tes yang memungkinkan prediksi yang
mana wanita dengan hipertensi gestasional akan berkembang menjadi
 30

preeklampsia pada saat mereka didiagnosis dengan hipertensi gestasional

meskipun risiko tertinggi di antara mereka yang hadir dengan hipertensi
gestasional pada usia kehamilan < 34 minggu.
3. Wanita dengan hipertensi gestasional memerlukan penilaian di rumah sakit jika
mereka mengalami preeklampsia atau hipertensi berat ≥160 / 110 mm Hg.
4. Waktu optimal untuk melahirkan tetap tidak pasti untuk wanita dengan
hipertensi kehamilan. Sebuah studi retrospektif besar menyimpulkan waktu
optimal 38 hingga 39 minggu, tetapi ini perlu diklarifikasi dengan uji coba
dimasa mendatang
Preeklampsia
Antenatal
ISSHP mendukung poin manajemen utama berikut:
Terlepas dari gangguan hipertensi kehamilan, TD membutuhkan perawatan segera dalam
pengaturan yang dipantau ketika ≥ 160/110 mm Hg; agen yang dapat diterima untuk ini
termasuk nifedipin oral atau labetalol atau hidralazin intravena.
Terlepas dari gangguan hipertensi kehamilan, kami merekomendasikan bahwa TD secara
konsisten pada atau > 140/90 mm Hg diperlakukan bertujuan untuk target TD diastolik 85
mm Hg (dan BP sistolik setidaknya < 160 mm Hg; beberapa unit memberikan target 110-
140 mm Hg) untuk mengurangi kemungkinan mengembangkan hipertensi ibu yang lebih
parah dan kemungkinan komplikasi lainnya, seperti trombosit rendah dan peningkatan
gejala enzim hati. Obat antihipertensi harus dikurangi atau dihentikan jika TD diastolik
turun <80 mm Hg. Agen yang dapat diterima termasuk metildopa oral, labetalol,
oxprenolol, nifedipine, dengan agen lini kedua atau ketiga hydralazine dan prazosin.
Wanita dengan preeklamsia semua harus dievaluasi di rumah sakit ketika pertama kali
didiagnosis; setelah itu, beberapa dapat dikelola sebagai pasien rawat jalan setelah
ditetapkan bahwa kondisinya stabil dan mereka dapat diandalkan untuk melaporkan
masalah dan memantau TD mereka.
Wanita dengan preeklampsia yang memiliki proteinuria dan hipertensi berat, atau
hipertensi dengan tanda atau gejala neurologis, harus menerima MgSO 4 untuk profilaksis
terjadinya kejang.
Peningkatan volum plasma tidak dianjurkan secara rutin pada wanita dengan
preeklampsia.
Pemantauan janin pada preeklampsia harus mencakup penilaian biometri janin, cairan
amnion, dan UA Doppler dengan ultrasonografi pada diagnosis pertama dan kemudian
 31

pada interval 2 minggu jika penilaian awal normal dan lebih sering cairan ketuban dan
Doppler untuk mengetahui pertumbuhan janin.
Pemantauan ibu dalam preeklampsia harus mencakup pemantauan TD, penilaian berulang
untuk proteinuria jika belum ada, penilaian klinis termasuk klonus, dan tes darah dua kali
seminggu untuk Hb, jumlah trombosit, transaminase hati, kreatinin, dan asam urat.
Evaluasi tes darah harus dilakukan setidaknya dua kali seminggu (dan sekali lagi dalam
menanggapi perubahan status klinis) pada sebagian besar wanita dengan preeklampsia).
Seharusnya tidak ada upaya untuk mendiagnosis preeklampsia ringan versus berat secara
klinis karena semua kasus dapat menjadi keadaan darurat, seringkali cepat.
Wanita dengan preeklamsia harus dilahirkan jika mereka telah mencapai usia
kehamilan 37 minggu atau mereka mengalami salah satu dari yang berikut: episode
berulang hipertensi berat meskipun perawatan pemeliharaan dengan 3 kelas agen
antihipertensi; trombositopenia progresif; uji enzim ginjal atau hati yang semakin
abnormal; edema paru; gambaran neurologis abnormal, seperti sakit kepala hebat yang
tidak dapat diatasi, skotomata visual berulang, atau kejang; atau status janin yang tidak
meyakinkan. Baik asam urat serum maupun kadar proteinuria tidak boleh digunakan
sebagai indikasi untuk melahirkan.
Dalam pengaturan sumber daya rendah, semua wanita dengan preeklamsia harus
menerima MgSO4 untuk profilaksis kejang, biasanya dosis rumatan 4 g IV atau 10 g IM,
diikuti oleh 5 g IM setiap 4 jam atau infus 1 g / jam sampai persalinan dan untuk
setidaknya 24 jam postpartum.
Di pusat-pusat lain, perempuan harus mendapat MgSO4 jika mereka memiliki hipertensi
berat (≥160 / 110 mm Hg) dan proteinuria atau jika ada tanda-tanda eklampsi, seperti
sakit kepala berat, skotomata visual berulang, atau klonus.
ISSHP tidak menganjurkan perbedaan klinis antara preeklampsia ringan dan berat dalam
praktik klinis biasa. Sebagai gantinya, semua kasus preeklampsia harus ditangani dengan
kondisinya dapat berubah dengan cepat dan di seluruh dunia, ini tetap menjadi penyebab
utama kematian ibu.
Perbedaan antara onset dini dan lambat, dan preeklamsia ringan dan berat, mungkin
berguna untuk tujuan penelitian. Namun, untuk tujuan klinis, kondisi tersebut harus
dipertimbangkan sebagai kondisi yang setiap saat mampu menjadi parah dan
mengancam jiwa ibu dan bayi.
Ada temuan klinis yang membutuhkan perhatian lebih dekat; Contohnya termasuk
sakit kepala berat yang terus-menerus atau berulang, skotomata visual, mual atau
muntah, nyeri epigastrium, oliguria, dan hipertensi berat serta gangguan progresif
dalam tes laboratorium, seperti meningkatnya transaminase kreatinin atau hati atau
 32

penurunan jumlah trombosit, atau kegagalan pertumbuhan janin atau temuan Doppler
yang abnormal. Para wanita ini harus diikuti di sebuah pusat dengan kapasitas unit
perawatan intensif ibu yang tinggi
untuk ibu dan bayi.
Persalinan harus dilakukan tergantung pada usia kehamilan dan status ibu dan janin,
sebagai berikut:
Wanita dengan onset preeklampsia pada usia kehamilan ≥ 37 minggu harus
disampaikan.
Wanita dengan onset preeklampsia antara usia kehamilan 34 dan 37 minggu harus
dikelola dengan pendekatan konservatif, seperti di bawah ini.
Wanita dengan onset preeklampsia pada usia < 34 minggu harus dikelola dengan
pendekatan konservatif (hamil) di pusat dengan keahlian Maternal dan Fetal
Wanita dengan preeklampsia dengan janin pada batas viabilitas (umumnya sebelum
kehamilan 24 minggu) harus diberi tahu bahwa penghentian kehamilan mungkin
diperlukan.
Persalinan diperlukan ketika ≥1 dari indikasi berikut muncul:
Ketidakmampuan untuk mengontrol TD ibu meskipun menggunakan ≥ 3 kelas
antihipertensi dalam dosis yang sesuai
Oksimetri nadi ibu < 90%
Kerusakan fungsi hati, kreatinin, hemolisis, atau jumlah trombosit secara progresif
Gambaran neurologis yang sedang berlangsung, seperti sakit kepala parah yang tidak
dapat diatasi, skotomata visual berulang, atau eklampsia
Solusio plasenta
Aliran balik diastolik akhir dalam velokimetri UA Doppler, kardiotokografi yang tidak
meyakinkan, atau lahir mati
Catatan
1. Tingkatan TD itu sendiri bukan cara yang dapat diandalkan untuk stratifikasi
risiko langsung pada preeklampsia karena beberapa wanita dapat menjadi
disfungsi organ yang serius, seperti kerusakan ginjal atau komplikasi
neurologis walaupun dengan tingkat hipertensi yang relatif ringan. Oleh karena
itu, keputusan untuk memantau harus didasarkan pada pengembangan
preeklampsia terlepas dari tingkat TD awal
2. TD pada atau > 160/110 mmHg dianggap sebagai penanda pengganti untuk
risiko stroke, serta refleksi dari peningkatan keparahan kondisi keseluruhan
preeklampsia. Dalam keadaan tindak lanjut wanita dalam percobaan CHIPS,
perkembangan hipertensi berat dikaitkan dengan kemungkinan hasil yang lebih
 33

buruk secara signifikan untuk bayi (yaitu, berat badan lahir rendah, prematur,
kematian, dan morbiditas yang memerlukan perawatan unit neonatal) dan ibu
(yaitu trombositopenia, enzim hati abnormal dengan gejala, dan lama tinggal di
rumah sakit). Di antara wanita yang dikelola pada target TD yang lebih tinggi
(kontrol yang kurang ketat), hipertensi berat juga dikaitkan dengan komplikasi
ibu yang jauh lebih serius.
3. Tidak ada kesepakatan universal dalam pedoman praktik klinis tentang tingkat
TD yang harus dipertahankan ketika antihipertensi diberikan untuk indikasi
pada kehamilan. Namun, semua pedoman diterbitkan sebelum publikasi hasil
Uji Coba CHIPS. Pedoman di Kanada merekomendasikan 130-155/90-105
mmHg tanpa adanya komorbid, dan pedoman NICE merekomendasikan
menjaga tekanan darah sistolik < 150 mm Hg dan diastolik antara 80 dan 100
mmHg. Masyarakat Amerika Serikat memutuskan untuk tidak mendukung
temuan uji coba CHIPS. Namun, sebagaimana ditunjukkan secara editorial
untuk mengelola TD dengan harapan pada <160/110 mmHg tetapi secara tiba-
tiba pada ≥160/110 mm Hg secara tidak konsisten. ISSHP mendukung
pendekatan yang berupaya mengurangi kemungkinan terjadinya perkembangan
hipertensi ibu yang parah, yaitu memulai antihipertensi untuk mengobati
hipertensi persisten, jauh sebelum tekanan darah 160/110 mmHg tercapai.
Rekomendasi ini berlaku untuk semua gangguan hipertensi pada kehamilan.
CHIPS mendaftarkan wanita dengan hipertensi kronis (75%) atau kehamilan
(25%), tetapi terjadi preeklampsia pada hampir setengah wanita, dan mereka
terus menerima pengobatan TD yang diacak selama 2 minggu berikutnya
sebelum melahirkan.
4. Target TD untuk terapi antihipertensi pada kelompok kontrol ketat CHIPS
adalah TD diastolik 85 mm Hg dan BP sistolik <160 mm Hg.
5. Setiap unit harus memiliki protokol (berdasarkan rekomendasi nasional atau
internasional) yang mendokumentasikan target TD yang direkomendasikan dan
audit rutin hasil kehamilan terkait direkomendasikan.
6. Ada bukti yang jelas bahwa MgSO 4 mencegah eklampsia, kira-kira
mengurangi separuhnya; keseluruhan ≈100 wanita membutuhkan MgSO4 untuk
 34

mencegah kejang. ISSHP merekomendasikan bahwa terutama karena manfaat

biaya terbesar, semua wanita preeklampsia di LMICs harus menerima MgSO4.
Di pusat-pusat yang sangat khusus, dan dalam pengaturan berpenghasilan
tinggi di mana biaya administrasi MgSO4 lebih tinggi, penggunaan selektif
pada wanita dengan preeklampsia dianggap masih wajar. Dalam uji coba
MAGPIE (Magnesium Sulphate for Prevention of Eclampsia), wanita dengan
preeklampsia diberikan MgSO4 jika mereka memiliki hipertensi berat dan
setidaknya 3+ proteinuria atau pengukuran sedikit lebih rendah (150/100 mm
Hg dan setidaknya 2+ proteinuria) didapatkan setidaknya 2 tanda atau gejala
eklampsia yang akan segera terjadi (yang tidak didefinisikan tetapi dianggap
sebagai sakit kepala, gejala visual, atau klonus). ISSHP merekomendasikan
bahwa setiap unit memiliki kebijakan yang konsisten tentang penggunaan
MgSO4 yang mencakup pemantauan yang tepat, tentang risiko infus MgSO 4,
dan penilaian hasil ibu dan janin. Regimen dosis yang digunakan dalam
percobaan eklampsia dan MAGPIE harus digunakan
7. Durasi penggunaan MgSO 4 pascapersalinan tetap kontroversial; satu studi
baru-baru ini di Amerika Latin menemukan bahwa wanita yang telah menerima
setidaknya 8 g MgSO4 sebelum melahirkan tidak memiliki manfaat tambahan
untuk melanjutkan magnesium selama 24 jam setelah melahirkan. Pendekatan
ini perlu mempertimbangkan kejadian eklampsia postpartum yang didapat.
Dengan demikian, kedua pendekatan tersebut masuk akal, tetapi sampai
penelitian lain yang lebih lanjut dikonfirmasi, kami menyarankan untuk
melanjutkan MgSO4 selama 24 jam pascapersalinan. Setiap unit harus
mengembangkan protokol mereka sendiri untuk magnesium postpartum.
Intrapartum
Antihipertensi oral harus diberikan pada awal persalinan.
Obati hipertensi segera dengan nifedipine oral atau labetalol atau hidralazin intravena jika
TD naik ≥160 / 110 mm Hg.
Asupan cairan total harus dibatasi hingga 60 hingga 80 mL / jam.
Catatan
 35

1. Penurunan motilitas gastrointestinal dapat menurunkan absorpsi antihipertensi

setelah pemberian oral. Oleh karena itu, antihipertensi intravena mungkin
diperlukan untuk mengontrol TD, terutama jika menjadi parah.
2. Keseimbangan cairan harus bertujuan untuk euvolemia dimana wanita
preeklampsia mengalami kebocoran kapiler tetapi mungkin mengalami
penurunan atau peningkatan curah jantung. Untuk memastikan euvolemia,
kehilangan cairan harus diganti (30 mL / jam) bersamaan dengan kehilangan
urine yang diantisipasi (0,5-1 mL/kg per jam). Kami menyarankan penggunaan
60–80 mL / jam untuk menghindari risiko edema paru. Tidak ada alasan untuk
"run dry" seorang wanita preeklampsia karena dia sudah beresiko AKI.
Pascapersalinan
Pantau TD setidaknya 4 hingga 6 jam sehari selama setidaknya 3 hari pascapersalinan.
Preeklampsia dapat berkembang menjadi awal postpartum atau intra novo; kasus-kasus
seperti itu harus dikelola seperti di atas dan penilaian yang cermat harus ditentukan;
kasus-kasus ini seringkali membutuhkan waktu lebih lama untuk tatalaksana
pascapersalinan
Pantau keadaan umum dan status neurologis sesuai sebelum persalinan; eklampsia dapat
terjadi pascapersalinan.
Ulangi pemeriksaan Hb, trombosit, kreatinin, transaminase hati sehari setelah melahirkan
dan kemudian setiap hari hingga stabil jika ada yang abnormal sebelum melahirkan.
Antihipertensi harus dimulai kembali setelah melahirkan dan dikurangi secara bertahap
hanya setelah 3 sampai 6 hari pascakelahiran kecuali TD menjadi rendah (<110/70 mm
Hg) atau wanita tersebut menjadi simtomatik untuk sementara waktu.
Sebagian besar wanita dapat dipulangkan pada hari ke 5 pascapersalinan, terutama ketika
mereka dapat memonitor tekanan darah di rumah.
Hindari NSAID pada wanita dengan preeklampsia jika memungkinkan, terutama dalam
pengaturan AKI, dan gunakan pereda nyeri alternatif.
Catatan
1. Ada kontroversi mengenai apakah NSAID berbahaya atau tidak dalam
penanganan ini. Tentu saja, beberapa wanita mengalami hipertensi berat akibat
NSAID, tetapi penelitian observasional lainnya menunjukkan bahwa risikonya
kecil, jika ada. NSAID adalah analgesik yang efektif. Sampai percobaan acak
prospektif dilakukan pada masalah ini, kami merekomendasikan penggunaan
 36

analgesia alternatif sebagai pilihan pertama bagi wanita yang memiliki

preeklampsia.
Pemantauan Jangka Pendek
Wanita dengan preeklamsia harus ditinjau dalam waktu 1 minggu jika masih memerlukan
antihipertensi saat keluar dari rumah sakit.
Semua wanita harus ditinjau 3 bulan postpartum , urinalisis, dan semua tes laboratorium
harus dinormalisasi.
Investigasi lebih lanjut diperlukan untuk kelainan yang persisten, termasuk pemeriksaan
untuk penyebab sekunder hipertensi berat persisten atau penyakit ginjal yang
mendasarinya dengan proteinuria persisten.
Penilaian juga harus mencakup pemeriksaan klinis untuk depresi, kecemasan, atau gejala-
gejala gangguan stres pasca trauma.
Pemantauan Jangka Panjang
Semua wanita dengan hipertensi kronis, hipertensi gestasional, atau preeklamsia
membutuhkan tindak lanjut seumur hidup karena peningkatan risiko
kardiovaskular mereka. Kami merekomendasikan:
Berikan nasihat untuk wanita dengan hipertensi gestasional atau preeklampsia
bahwa mereka memiliki peningkatan risiko penyakit kardiovaskular, kematian,
stroke, diabetes mellitus, penyakit tromboemboli vena, dan CKD dibandingkan
dengan wanita yang memiliki kehamilan normal.
Berikan nasihat kepada wanita dengan preeklampsia bahwa mereka memiliki
sekitar 15% risiko untuk berkembang menjadi preeklampsia lagi dan 15%
risiko lebih lanjut untuk hipertensi gestasional pada kehamilan berikutnya dan
bahwa mereka harus menerima aspirin dosis rendah pada kehamilan lain.
Berikan nasihat untuk wanita dengan hipertensi gestasional bahwa mereka
memiliki risiko sekitar 4% untuk mengembangkan preeklampsia dan risiko
25% untuk hipertensi gestasional pada kehamilan berikutnya.
Berikan nasihat kepada wanita dengan hipertensi gestasional atau preeklampsia
bahwa mereka memiliki peningkatan risiko bayi kecil dalam kehamilan lain
bahkan jika preeklampsia tidak dapat diatasi

Tindak lanjut rutin dengan dokter umum untuk memonitor tekanan darah dan
pengukuran berkala dari lipid dan gula darah puasa.
 37

Terapkan gaya hidup sehat dengan pemeliharaan berat badan ideal dan
olahraga aerobik teratur.
Catatan
1. Risiko jangka panjang preeklampsia, dan hipertensi gestasional, sekarang telah
diketahui dengan baik meskipun beberapa orang berpikir risiko ini terbatas
pada mereka dengan hipertensi yang menetap dan hipertensi kronis.
2. Ada kemungkinan bahwa dalam jangka panjang wanita-wanita ini memiliki
beberapa derajat sindrom metabolik yang mendasari dan TD yang lebih tinggi
daripada wanita yang tidak memiliki kehamilan hipertensi.
3. Nilai-nilai yang kami gunakan untuk mendefinisikan TD normal berasal dari
populasi yang lebih tua dan seringkali laki-laki; studi yang sedang berlangsung
akan menentukan kisaran TD normal baru untuk wanita muda yang belum
memiliki preeklampsia, sehingga memungkinkan penilaian ulang apakah
seorang wanita yang memiliki preeklampsia benar-benar memiliki TD normal
ketika ditindaklanjuti 6 bulan atau lebih pasca persalinan.
4. Bahkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular seumur hidup,
wanita muda mungkin memiliki skor risiko kardiovaskular 10 tahun yang
rendah menggunakan alat yang sudah teruji.
5. Studi klinis yang sedang berlangsung dapat memberikan informasi yang lebih
spesifik tentang cara terbaik untuk mengelola wanita preeklampsia yang
sebelumnya.

Bagian 5. Penerapan Rekomendasi ISSHP ini kepada Negara-negara

Pendapatan Rendah
Rekomendasi Umum
1. Rekomendasi yang dijelaskan dalam tulisan ini adalah untuk pengaturan yang
ideal. Dalam beberapa kasus, mungkin tidak dapat untuk mengadopsi semua
rekomendasi ini. Sistem kesehatan di LMICs mungkin harus
mempertimbangkan minimum yang diperlukan untuk menjangkau sebanyak
mungkin wanita hamil.
 38

2. Dianjurkan agar ada tinjauan dan pembaruan berkelanjutan dari pedoman

klinis nasional dan fasilitas, materi pendidikan pra-layanan, dan materi
pelatihan dalam layanan untuk memastikan bahwa semua dokumen
mencerminkan rekomendasi ISSHP ini untuk meningkatkan hasil bagi ibu
dan bayi.
3. Dalam keadaan dimana tujuan yang didokumentasikan dari pedoman ini tidak
dapat dicapai secara keseluruhan, dokter harus bekerja secara pragmatis
terhadap keadaan mereka yang memungkinkan.
4. Sebuah tanggung jawab yang dikelola dokter untuk mengadvokasi
penggunaan intervensi yang efektif apakah mereka berpraktik dalam
pengaturan sumber daya yang baik atau kurang.
5. Jarak antara klinik komunitas dan rumah sakit rujukan seringkali menjadi
masalah besar, dan ada masalah transportasi. Untuk alasan ini, pasien yang
didiagnosis dengan preeklamsia harus dirujuk sesegera mungkin ke pusat
dengan tingkat perawatan yang sesuai dan dikelola sebagai pasien rawat inap.
6. Efektivitas sistem rujukan di banyak LMIC kurang optimal, dan banyak
daerah pedesaan tanpa pelayanan pusat yang tidak dapat menyediakan
layanan kebidanan dan neonatal dasar. Wanita yang didiagnosis dengan
preeklampsia dalam keadaan seperti itu harus disarankan untuk segera pindah
ke daerah dengan layanan kesehatan yang lebih baik, terutama dimana
mereka memiliki anggota keluarga jika memungkinkan.
7. Masyarakat harus menerapkan strategi transportasi dari klinik atau pusat
kesehatan primer ke pusat rujukan.
8. Semua fasilitas kesehatan harus secara teratur meninjau dan memperbarui
fasilitas dan jalur rujukan petugas kesehatan masyarakat untuk wanita dengan
preeklampsia.
9. Semua wanita dengan gangguan hipertensi pada kehamilan memerlukan
persalinan di pusat yang menyediakan perawatan kebidanan dan neonatal
penanganan darurat wanita dengan komplikasi ibu memerlukan persalinan di
pusat yang mampu memberikan perawatan ibu jika dalam keadaan kritis.
 39

Mereka yang hamil memerlukan tingkat tertinggi dukungan neonatal yang

tersedia.
10. Agen antihipertensi untuk pengobatan hipertensi sedang dan berat dan
MgSO4 untuk mencegah atau mengobati eklampsia harus tersedia di pusat-
pusat dan klinik tingkat masyarakat sehingga pasien dapat distabilkan dan
dirujuk dengan aman.
11. Wanita dengan preeklamsia di LMICs mungkin memiliki pemahaman
terbatas tentang sifat dan risiko penyakit. Sebuah penelitian di Afrika Selatan
menunjukkan bahwa lembar informasi terstruktur (selain konseling verbal
oleh dokter) meningkatkan pemahaman dan pengetahuan pasien secara
terbatas tetapi tidak mengurangi kecemasan mereka. Pemahaman yang lebih
baik tentang penyakit ini akan menyebabkan penerimaan yang lebih besar
dari pilihan pengobatan yang menguntungkan dan mengutamakan pasien
untuk perawatan kesehatan seumur hidup.
12. Masalah utama adalah pasokan MgSO4 yang jarang tersedia; ada tantangan
dengan kehabisan stok, tantangan dengan sistem distribusi, obat sering
terjebak di tingkat kabupaten, dan kemudian menetap di sana tanpa sampai
ke fasilitas kesehatan. Prioritas harus diberikan pada penyediaan stok
tersebut.
Perawatan Antenatal
Pedoman WHO tahun 2016 tentang perawatan antenatal rutin (ANC)
(http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/
anc-positive-kehamilanexperience/en/) merekomendasikan beberapa intervensi
sistem kesehatan untuk meningkatkan penggunaan layanan antenatal. dan
meningkatkan kualitas layanan yang diberikan. Rekomendasi meliputi
Kesinambungan perawatan yang dipimpin bidan sepanjang periode antenatal,
intrapartum, dan postnatal;
Minimal 8 kali kunjungan ANC;
Catatan kasus yang dipegang ibu yang bersangkutan;
Promosi perilaku yang berhubungan dengan kesehatan dan distribusi suplemen nutrisi;
Perekrutan dan retensi pekerja kesehatan di daerah pedesaan dan terpencil (di mana 1 dari
20 orang tidak memiliki akses ke layanan kesehatan penting); dan
Mobilisasi masyarakat untuk meningkatkan komunikasi dan dukungan kepada wanita
 40

hamil.
Pencegahan Gangguan Hipertensi pada Kehamilan
Penggunaan aspirin dosis rendah sebagai profilaksis pada wanita dengan:
Satu atau lebih faktor risiko utama untuk preeklampsia
(Preeklamsia sebelumnya, hipertensi kronis, diabetes mellitus pregestasional, IMT
ibu > 30, CKD, antifosfolipid sindrom)
Atau ≥2 faktor risiko minor
(Usia ibu lanjut, riwayat keluarga preeklampsia, durasi hubungan seksual yang
singkat [<6 bulan] sebelum kehamilan, primipara, primipaternitas-keduanya dan
jarak > 5 tahun telah dikaitkan dengan peningkatan risiko preeklampsia, gangguan
jaringan ikat)
Lebih disukai mulai sebelum kehamilan 16 minggu, sampai 37 minggu, menggunakan
100 hingga 150 mg setiap hari
Suplemen kalsium 1200 mg setiap hari jika asupan kalsium dalam makanan rendah pada
populasi local
Catatan
1. Pengetahuan tentang penggunaan aspirin sebagai profilaksis, dan kalsium di
mana asupan makanan rendah, di kabupaten dan pusat kesehatan yang buruk,
bahkan di antara dokter (Analisis mendatar di Nigeria dan Bangladesh —
Ending Eclampsia — Council Populationwww.endingeclampsia.org).
2. Tantangan utama adalah mengidentifikasi wanita yang berisiko mengalami
preeklampsia untuk menerima suplemen aspirin dan kalsium sebelum 16
minggu. Wanita di LMIC biasanya tidak melalukan ANC sebelum 20 minggu.
Oleh karena itu, pesan dan pendidikan berbasis masyarakat diperlukan.
3. Ada kebutuhan untuk memastikan waktu dan keterampilan konseling agar
wanita mengonsumsi aspirin dan kalsium:
 Konfirmasikan dosis dan waktu pemberian aspirin dan kalsium sesuai
rekomendasi internasional saat ini.
 Pastikan profilaksis aspirin termasuk dalam semua pedoman dan protokol
nasional.
 Pertimbangkan konseling dan perpindahan tugas berbasis kelompok
sehingga petugas kesehatan tingkat rendah dapat menyediakan aspirin dan
kalsium untuk wanita di daerah yang diketahui mengalami defisiensi
 41

kalsium atau prevalensi preeklampsia yang tinggi dan untuk wanita dengan
faktor risiko preeklampsia seperti di atas.
4. Sindrom antibodi antifosfolipid tidak umum didiagnosis dalam LMIC atau
secara rutin dilihat sebagai faktor risiko; dalam hal apa pun enoxaparin tidak
tersedia secara luas.
5. Kepala manajer dan fasilitas kesehatan harus memperkirakan jumlah
kehamilan pertahun dan ditetapkan anggaran serta mendapatkan aspirin dan
kalsium secara tepat waktu untuk mencegah kehabisan stok dan dengan
demikian memastikan wanita mendapat manfaat dari tindakan pencegahan
sederhana ini.

Deteksi Dini dan Diagnosis

Bertujuan untuk menguji TD dan proteinuria pada setiap kunjungan.
Dalam beberapa konteks (karena sering kehabisan persediaan), urin hanya dapat diuji
untuk protein jika TD meningkat dan wanita memiliki gejala, seperti sakit kepala,
gangguan penglihatan, dan nyeri epigastrium.
Untuk proteinuria, penggunaan pengujian dipstick sesuai dengan spesifikasi pabrikan
yang diterima.
Setiap unit ANC harus memiliki minimum spigmomanometer khusus dan dipstik urin
untuk mendeteksi proteinuria.
Penyedia layanan kesehatan harus dilatih tentang cara mengukur TD dengan benar
menggunakan teknik yang sesuai.
Tes laboratorium untuk menyingkirkan komplikasi organ preeklampsia seringkali tidak
tersedia di fasilitas kesehatan tingkat primer atau bahkan sekunder. Diagnosis perlu
dibuat pada awalnya berdasarkan TD, gejala, dan proteinuria sampai dipindahkan ke
fasilitas tersier
Catatan
1. Protokol yang jelas diperlukan di setiap unit, sehingga dapat memanfaatkan
rekomendasi ISSHP untuk diagnosis dan manajemen.
2. Ketidatahuan pada definisi hipertensi dan kesenjangan pengetahuan yang
masih ada di seluruh penyedia di fasilitas sekunder dan primer, termasuk kapan
harus memulai antihipertensi. Rekomendasi ISSHP ini harus dipublikasikan di
seluruh LMIC sebagai standar yang mudah dicari
 42

3. Dalam pengaturan LMIC, pemantauan TD di rumah tidak mungkin. Wanita

harus didorong untuk menghadiri minimal 8 kunjungan ANC dan menghadiri
lebih sering jika mereka mendapatkan gejala atau tanda-tanda preeklampsia
atau TD meningkat dari kunjungan sebelumnya. Mereka harus mengetahui
ukuran TD mereka dan memahami pentingnya mengetahui apa yang
seharusnya pada TD mereka, baik sebelum dan setelah melahirkan. Hal ini
membutuhkan edukasi berkelanjutan yang bertujuan agar perempuan
memahami pentingnya mengetahui peningkatan tekanan darah.
4. Dalam LMIC, dipstick visual untuk proteinuria digunakan, bukan pengukuran
otomatis. Seringkali karena keterbatasan sumber daya, dipstick hanya
dilakukan jika TD naik (> 140/90 mmHg). Penting bagi kelompok-kelompok
lokal untuk menginginkan pasokan yang cukup.
5. Standar baku emas yaitu pengukuran protein urin 24 jam dalam LMIC.
Kuantifikasi dengan rasio protein urin / kreatinin jarang tersedia, tetapi upaya
harus dilakukan untuk memastikan pengukuran kreatinin urin tersedia,
sehingga memungkinkan PCr dapat dilakukan. Ini harus menjadi prioritas
mengingat tantangan dan keterlambatan waktu yang berpotensi berbahaya yang
melekat dalam melakukan pengumpulan urin 24 jam. Meskipun tidak mungkin
dilakukan di tingkat layanan kesehatan primer, penyedia layanan kesehatan
harus bekerja untuk memastikan ini tersedia di rumah sakit tersier.
6. Wanita di LMICs biasanya dirujuk ke rumah sakit tersier untuk menerima
semua tes. Namun, banyak wanita tidak pergi karena keterbatasan biaya
dengan transportasi dan perawatan. Model berbasis tanda dan gejala
(miniPIERS) tersedia untuk mengidentifikasi wanita dengan risiko komplikasi
yang rendah, dan ini harus dieksplorasi untuk digunakan pada tingkat
perawatan primer dan sekunder.

Pemantauan Janin
Dalam beberapa LMIC di fasilitas tersier, USG pertama dan tengan
trimester, biometri janin, volume cairan ketuban, dan studi Doppler janin terjadi.
 43

Pengukuran tinggi fundus juga dapat dilakukan setiap 2 minggu. Namun,

pedoman ANC WHO baru-baru ini menyarankan bahwa hal-hal berikut tidak
boleh dilanjutkan karena tidak data yang mendukung:
1. Penghitungan gerakan janin harian secara rutin
2. Pengukuran tinggi simfisis-fundus
3. Kardiotokografi ANC
4. Meskipun direkomendasikan sebelum 24 minggu, USG hanya boleh dilakukan
jika kapasitasnya ada; Unit harus mempertimbangkan biaya dan pemeliharaan
peralatan ultrasonik di atas biaya untuk memastikan sphygmomanometer
tersedia secara luas untuk mengukur tekanan darah, yang dapat memberikan
pengakuan yang lebih besar terhadap wanita dengan preeklampsia.
Manajemen Gangguan Hipertensi Kehamilan
Bertujuan untuk mempertahankan BP 110 hingga 140/85 mm Hg.
Biasanya, metildopa dan nifedipin digunakan dan keduanya dapat digunakan.
Wanita dengan preeklampsia semua harus dinilai di rumah sakit ketika pertama kali
didiagnosis; setelah itu, beberapa dapat dikelola sebagai pasien rawat jalan setelah
ditetapkan bahwa kondisinya stabil dan mereka dapat dipercaya untuk melaporkan
masalah dan memantau BP mereka.
Tes laboratorium tidak selalu tersedia di fasilitas kesehatan tingkat primer atau bahkan
sekunder; ketika rujukan ke tingkat perawatan yang lebih tinggi tidak tersedia, keputusan
klinis harus dibuat dalam tindakan manajemen TD, penilaian tinggi fundus, gejala, dan
tes dipstik urin bila tersedia.
Pada tingkat rujukan pertama, terapi antihipertensi dan MgSO 4 harus disesuaikan atau
diteruskan sebagaimana mestinya, dan wanita harus di triase untuk rujukan yang tepat ke
perawatan tingkat tersier, termasuk yang memenuhi syarat untuk perawatan selama
kehamilan dan mereka yang berisiko tinggi atau dengan morbiditas ibu yang parah.
Satu protokol untuk pengobatan hipertensi berat akut dijelaskan pada Gambar 2; yang
lain dapat dikembangkan oleh unit individu seperti yang diinginkan.
Perawatan dan pencegahan eklampsia secara ideal dengan protokol magnesium intravena
(Gambar 3), yang digunakan dalam percobaan MAGPIE; bila hal ini tidak
memungkinkan, rejimen Pritchard (juga digunakan dalam uji coba MAGPIE) dapat
digunakan sebagai berikut:
Empat gram diberikan sebagai dosis intravena dan 5 g dalam satu bokong dan 5 gram
lainnya di pantat lainnya. Ini bersama-sama merupakan dosis rumatan (14 g). Setelah
itu, 5 g diberikan setiap 4 jam selama 24 jam di bokong alternatif sebagai dosis
 44

maintenance
Pada usia kehamilan < 34 minggu, berulang kali mempertimbangkan manfaat relatif dan
risiko kelanjutan kehamilan terhadap perkembangan penyakit ibu, menggunakan
rekomendasi untuk waktu persalinan dalam dokumen ini, yaitu:
Episode hipertensi berat berulang meskipun perawatan pemeliharaan dengan 3 kelas
agen antihipertensi
Trombositopenia progresif
Tes enzim ginjal atau hati secara progresif abnormal
Edema paru
Gambaran neurologis abnormal, seperti sakit kepala hebat yang tidak dapat diatasi,
skotomata visual berulang, atau kejang
Status janin yang tidak dapat diketahui
Kortikosteroid prenatal untuk maturasi paru janin harus diberikan antara 24 + 0 dan 34 +
0 minggu kehamilan tetapi dapat diberikan sampai 38 + 0 minggu dalam kasus persalinan
elektif dengan operasi caesar; beberapa program steroid tidak dianjurkan.
Catatan
1. Pedoman peralihan penanganan untuk MgSO4 dan pengobatan antihipertensi
harus tersedia di setiap unit sehingga penyedia tingkat yang lebih rendah dapat
memulai pengobatan dengan dosis rumatan dan kemudian dirujuk.
 Kebijakan ini bervariasi apakah penyedia tingkat yang lebih rendah dapat
meresepkan antihipertensi untuk mempertahankan TD dalam kisaran 110
hingga 140/85 mmHg. Perubahan dalam praktik harus dieksplorasi sehingga
perempuan tanpa gejala tanpa proteinuria atau bukti preeklamsia lainnya
dapat mendapat antihipertensi.
 Kebijakan penggunaan MgSO4 secara intramuskular. Dalam kasus tersebut,
seorang wanita harus menerima dosis rumatan IM 5 mg MgSO 4 di setiap
bokong dan kemudian dirujuk. Lebih baik memulai pengobatan dengan
dosis ini daripada merujuk tanpa MgSO4.
2. Diperlukan protokol yang jelas di setiap unit, memanfaatkan rekomendasi
ISSHP ini.
3. Dalam LMIC, oxprenolol, diltiazem, dan prazosin tidak tersedia dan mahal;
metildopa dan nifedipin lebih mudah tersedia dan dapat digunakan sebagai
pengobatan lini pertama.
 45

4. Pemeriksaan darah secara rutin pada 28 dan 34 minggu mungkin tidak

dilakukan jika tidak berada di dekat fasilitas tersier. Ultrasonografi juga tidak
selalu tersedia. Sebagian besar, pekerja menggunakan pemeriksaan tinggi
fundus serial.
5. Pastikan setiap fasilitas atau unit kesehatan memiliki protokol klinis yang jelas
untuk penggunaan MgSO4; Satu studi menunjukkan bahwa penggunaan
MgSO4 untuk pencegahan dan pengobatan eklampsia sangat bervariasi dan
sebagian besar tidak konsisten dengan pedoman internasional saat ini.
Hipertensi Berat STD ≥ 160 dan atau DTD ≥ 110 mmHg
Berikan 10 mg oral nefidipin tablet
Monitor dan catat TD setiap 15 menit
Lanjutkan monitoring dengan CTG
Jika setelah 45 menit hipertensi berat masih terjadi
Berikan dosis kedua 10 mg oral nifedipin tablet
Monitor TD setiap 15 menit hingga TD stabil
Jika setelah 45 menit kemudian ( 90 menit setelah dosis pertama), hipertensi berat
masih terjadi
Dianjurkan untuk manajemen IV seperti tabel dibawah
Lakukan jika belum dirujuk
Campurkan 20 mg hydralazine dalam 20 ml air dalam spuit
Masukkan 5 mg (5 mL) hydralazine untuk bolus IV
Monitor dan catat TD setiap 10 menit
Lanjutkan monitoring dengan CTG
Jika setelah 20 menit hipertensi berat masih terjadi
Masukkan dosis kedua 5 mg (5 mL) hydralazine untuk bolus IV
Jika setelah 20 menit hipertensi berat masih terjadi
Masukkan dosis ketiga 5 mg (5 mL) hydralazine untuk bolus IV
Jika pemberian IV masih terjadi hipertensi berat
Ambil 10 mL dalam 500 ml NS, campurkan dengan 80 mg hydralazine bubuk
kemudian masukkan kembali
Berikan dengan infus pump
Dianjurkan pemberian 30mL/jam atau 5 mg/jam
Tingkatkan pemberian 10 mL setiap 30 menit dengan dosis maksimum 90mL/jam
(15mg/jam) hingga STD 140-160 mmHg dan DTD 90-100 mmHg
Gambar 2. Manajemen Hipertensi Berat dengan nifedipin oral dan hydralazine IV.
Indikasi TD, CTG, Cardiotocograph; STD; TD sistol; DTD; TD diastol
 46

6. Sering ada pengetahuan yang buruk tentang cara memantau toksisitas MgSO 4;
ini adalah bidang utama untuk studi; protokol pada Gambar 3. dapat
digunakan.
Hipertensi Kronis pada Kehamilan
Dalam LMIC, oxprenolol, diltiazem, dan prazosin tidak tersedia dan mahal;
metildopa dan nifedipin lebih mudah tersedia dan dapat digunakan sebagai
pengobatan lini pertama.
Ketika sumber daya terbatas dan kombinasi hipertensi kronis dan obesitas lazim,
tes yang disarankan dapat dikurangi menjadi hemoglobin, jumlah trombosit,
kreatinin serum, urinalisis, dan kuantifikasi protein urin yang sesuai sebagai
rujukan awal.
Pengukuran tekanan darah di masyarakat dan dipstik protein harus tersedia bagi
perempuan di tempat klinik pratama baik oleh petugas kesehatan berbasis
masyarakat atau di tingkat layanan kesehatan primer yang tinggal jauh dari
fasilitas tersier / rumah sakit
Kebijakan yang bervariasi pada penyediaan ditingkat yang lebih rendah dapat
meresepkan antihipertensi untuk menjaga TD berkisar 110-140/85 mmHg.
Perubahan ini perlu dieksplorasi sehingga wanita tanpa gejala dengan
hipertensi kronis tanpa bukti preeklampsia dapat menerima antihipertensi dari
persediaan ditingkat yang lebih rendah pada pasien dengan rawat jalan.
Perawatan Pascanatal
Tekanan darah harus dicatat segera setelah lahir dan jika kembali normal dalam 6
jam.
TD pasca persalinan harus dikontrol sesuai rekomendasi ISSHP.
Pada LMIC, tes darah biasanya dilakukan dua kali dalam seminggu setelah
kelahiran jika ditemukan gejala yang abnormal sebelum melahirkan.
Semua wanita dilaukan pemeriksaan TD kemudian dicatat selama 24 jam pertama
pasca melahirkan dan kepulangan akan ditunda hingga pencatatan selesai atau
sampai tanda-tanda vital normal dan diobati atau dirujuk. Setiap wanita dengan
komplikasi kandungan dan bayi baru lahir dengan komplikasi harus dirawat di
rumah sakit sampai keduanya stabil.
Rekomendasi WHO meliputi
Tetap di fasilitas setidaknya selama 24 jam.
Periksa dalam waktu 48 hingga 72 jam setelah kelahiran dan sekali lagi pada 7
 47

hingga 14 hari dan pada 6 minggu setelah melahirkan. Kunjungan rumah dalam
minggu pertama dianjurkan bagi mereka yang tidak melahirkan di fasilitas
kesehatan.
Semua wanita harus diingatkan tentang tanda-tanda bahaya preeklampsia setelah
lahir, termasuk sakit kepala, gangguan penglihatan, mual, muntah, nyeri epigastrik
atau hipokondria, merasa pingsan, atau kejang.

Infus Intravena :
Dosis Awal:
Gunakan 4 g (8 mL) MgSO4 dalam 100 mL NS
Berikan 300 mL/jam dengan infus pump (i.e lebih 20 menit)
Dosis Rumatan:
Ambil 20 mL dari 100 mL botol NS kemudian tambahkan MgSO4 (4 ampul = 20
mL) kedalam botol NS
Infus dalam 10 ml/jam (1hr/jam)
Infus Maintenance selama 24 jam pasca persalinan

Observasi dan jaga selama pemberian infus MgSO4 :

 Lanjutkan monitor dengan CTG jika usia kehamilan ≥ 26 minggu ( jika <
26 minggu kehamilan lakukan pemeriksaan auskultasi per 30 menit)
 Observasi Maternal:
o Frekuensi Nafas (dan pulse oxymeter jika tersedia) setiap 30 menit
o TD setiap 30 menit
o Nadi Maternal setiap jam
o Urin output setiap jam
o Lakukan evaluasi, saat pemberian dosis awal kemudian dilakukan
setiap 2 jam
Untuk MgSO4 IM
Dosis Awal:
4 gr seperti pemberian IV
Kemudian 5 gr per bokong diberikan pada kedua bokong
14 gram ini diberikan secara bersamaan
 48

Dosis Rumatan :
Setelah itu, 5 gram diberikan setiap 4 jam dalam 24 jam disalah satu bokong
secara bergantian

Manajemen dari efek toksik MgSO4

 Lakukan pengukuran dari kadar serum MgSO4
 Tanda toksik MgSO4
o RR < 10 x /menit atau SpO2 < 92%
o Kelumpuhan otot
o Kehilangan reflex
 Jika tanda ini muncul :
o Hentikan pemberian, periksa kadar MgSO4 serum
 Tatalaksana toksik MgSO4 :
o Berikan Ca Glukonas 10 %, 10 mL dalam 100 mL NS IV selama 10 – 20
menit

Gambar 3. Sebuah protokol untuk penggunaan magnesium sulfat (MgSO4) untuk

perawatan eklampsia atau profilaksis. Periksa konsentrasi Mg dengan hati-hati
untuk memastikan kecocokan dengan dosis di bawah ini. Negara yang berbeda
mungkin memiliki konsentrasi kekuatan Mg yang berbeda. TD menunjukkan
tekanan darah; dan CTG, kardiotokograf.

Catatan
1. Penanganan dan tindak lanjut harus dilakukan rujukan di fasilitas tersier;
rujukan ke dokter di rumah sakit disarankan jika masalah hipertensi atau ginjal
berkeanjutan. Setiap wanita dirujukan harus memiliki catatan medis untuk
diberikan ke fasilitas perawatan kesehatan primer untuk tindak lanjut yang
dekat.
 49

2. Penting untuk memberi konseling atau memberikan pendidikan tentang

kontrasepsi postpartum dan keluarga berencana tentang pembatasan atau jarak
kehamilan berikutnya. Konseling keluarga berencana harus dimulai di ANC
dan ditawarkan kepada setiap wanita sebelum dia meninggalkan fasilitas dan
sekali lagi ketika disarankan untuk kembali pada 6 minggu untuk imunisasi
bayi dan konsultasi keluarga berencana. Setiap metode keluarga berencana
yang ingin melakukan kontrasepsi lakukan konseling secara komprehensif.
3. Pada banyak LMIC, wanita pulang ke rumah dalam waktu 6 hingga 24 jam
setelah lahir. Ini harus dihentikan setelah kehamilan preeklampsia. Bahkan di
unit yang banyak dengan tekanan berat di tempat tidur postnatal, wanita
dengan preeklamsia tidak boleh dipulangkan lebih awal.
4. Ini merupakan peluang penting pada saat keluar rumah sakit untuk
memperkuat pentingnya ANC dini pada kehamilan berikutnya karena risiko
preeklampsia berulang.