SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Asal institusi :
NIM :
Nomor peserta:
Alamat asal : Jl…. Kota/Kabupaten ….. Provinsi …..
Tempat ujian : CBT Center FK Universitas Lambung Mangkurat Kota Banjarbaru
menyatakan bahwa benar pada tanggal 1 Agustus 2020.berada pada kota ……...
Sebagai buktinya, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps
pada tanggal 1 Agustus 2020.
Saya menyatakan akan menunjukkan bukti asli hasil Rapid test yang dilakukan dalam 3 hari
sebelum hari ujian CBT UKMPPD ATAU bukti asli hasil Swab test yang dilakukan dalam 7
hari sebelum hari ujian CBT UKMPPD.
Saya juga menyatakan bahwa akan mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS)
selama berada di kota tempat ujian.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu
persyaratan mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020. Jika di kemudian hari ditemukan
bukti-bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung seluruh
konsekuensinya dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Kota ujian, tgl/bulan/tahun

Tanda tangan di atas Materai 6000

Nama lengkap
Nomor peserta