Nama : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Dalam upaya meningkatkan kualitas layanan kami, mohon bantuan Bpk/Ibu/Sdr untuk menyampaikan
informasi sebagai berikut :
...................,.............................
Yang Memberikan Keterangan
( ……………………….. )
Rekomendasi : Tgl :
PETUGAS
Nama :
NIK :
Tanda Tangan :