KOPERASI KERTARAHARJA

Dengan ini menyatakan bersedia dan mohon didaftarkan sebagai anggota

 : KOMPLEK TAMAN CIRENDANG
KOPERASI KERTARAHARJA. Oleh karenanya tidak keberatan apabila gaji
JL. SILIWANGI NO. 9 KEL. CIRENDANG,
bulanan saya disisihkan untuk keperluan sebagai berikut:
KEC/KAB KUNINGAN 45518, JAWA BARAT
 : 0813-2279-6921 / 0877-2408-3783 1. Simpanan Pokok Rp. 100.000,- dicicil selama 5 bulan.
 : koperasi.kertaraharja@gmail.com 2. Simpanan Wajib Rp. 20.000,- setiap bulan.
3. Simpanan Sukarela Rp........................... (.....................................................
.........................................................................) setiap bulan dan akan
diambil pada awal bulan tahun berikutnya atau pada saat RAT Koperasi.
FORMULIR PENDAFTARAN
Demikian kami sampaikan formulir dan pernyataan untuk dipergunakan
NOMOR INDUK ANGGOTA : ........................................................................
sebagaimana mestinya.
NAMA LENGKAP : ........................................................................

NAMA PANGGILAN : ........................................................................

Kuningan, ..............................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ........................................................................
Pemohon,
NOMOR IDENTITAS KTP / SIM : ........................................................................

ALAMAT RUMAH : JL.....................................................................

(.......................................)
: RT ....... RW ...... DUSUN ................................

: DESA / KELURAHAN .......................................

Diterima dan disahkan pada tanggal ........................................... oleh,
: KECAMATAN ..................................................
Ketua, Sekretaris,
: KAB / KOTA ....................................................

NOMOR HP : ........................................................................

NOMOR HP ALTERNATIF : ........................................................................

(Andang Koswara) (Septian Aditya)
ALAMAT E-MAIL : ........................................................................