FORMULIR PERMOHONAN

IJIN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET

( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

Martapura, ......................................

Kepada
Yth. Bupati Banjar
c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab.Banjar
di-
MARTAPURA
Perihal : Permohonan Ijin Pengusahaan
Sarang Burung Walet

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...................................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ...................................................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : ...................................................................................................................
Alamat Rumah & No. Telp. : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
NPWP : ...................................................................................................................
Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Bupati Banjar Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Pengusahaan
Sarang Burung Walet, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Pengusahaan Sarang Burung Walet
dengan data-data sebagai berikut :
1. Lokasi / Letak Bangunan
a. Jalan : ..................................................................................... RT. .......... RW. ...........
b. Desa / Kelurahan : ..........................................................................................................................
c. Kecamatan : ............................................................................................................................
d. Kabupaten : Banjar
2. Status Hak Tanah dan Luas Bangunan
a. Status Hak Tanah : Milik Sendiri / Sewa / Kontrak / Lainnya *)
b. Luas Lahan : .......................... m2
c. Luas Bangunan : .......................... m2
3. Jumlah Tenaga Kerja : .......................... orang
4. Jumlah Modal Usaha : Rp. ..................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Nomor Induk Berusaha (NIB)
2. Proposal / Uraian singkat rencana penyelenggaraan dan pengusahaan sarang burung walet
3. Rekomendasi dari Tim Teknis berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Teknis
4. Surat Kepemilikan Hak Atas Tanah dan Bangunan
5. Surat Persetujuan masyarakat sekitar kawasan (Radius 15 m dari Lokasi Sarang Burung)
6. Gambar Lokasi dan Denah Bangunan
7. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) Sarang Burung Walet
8. Tanda Lunas PBB Tahun terakhir
9. Surat pernyataan untuk mentaati persyaratan teknis dan Surat pernyataan untuk melibatkan atau mempekerjakan
masyarakat setempat dalam penyelenggaraan sarang burung wallet. dengan materai @ Rp. 6.000,-
10. Surat Kuasa bagi pengurusan izin yang tidak diurus sendiri dengan materai @ Rp. 6.000,-

Apabila suatu saat terjadi pengembangan wilayah dan atau yang mana usaha tersebut dirasa tidak memenuhi syarat baik
secara teknis maupun non teknis, maka saya bersedia menutup / memindahkan lokasi usaha saya ke tempat yang sesuai syarat
teknis maupun non teknis yang telah disetujui oleh instansi terkait. Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Materai
Rp.6.000
...........................................
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERSETUJUAN MASYARAKAT
( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga (dalam radius 15 m) dari lokasi tempat usaha pengelolaan dan
pengusahaan sarang burung walet............................................ yang beralamat di ………….......................... RT. ...... RW. ........
Desa .................................................... Kecamatan .................................................. Kabupaten Banjar.
Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di daerah kami berdiri tempat pengusahaan sarang
burung walet milik Sdr. ............................................................ dengan ketentuan sanggup menjaga kebersihan, keamanan dan
ketertiban pada lokasi tempat usaha.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.

No. Nama Para Tetangga Tanda Tangan tetangga

A. Sebelah Utara

1.

2.

3.

4.

5.

B. Sebelah Timur

1.

2.

3.

4.

5.

C. Sebelah Selatan

1.

2.

3.

4.

5.

D. Sebelah Barat

1.

2.

3.

4.

5.

Martapura, .......................................
Mengetahui ;
Reg. No ………………………..….. Reg. No……….…….……..………….. Ketua RT ……………
Camat ………………..……………. Lurah / Pembakal ………..……..……

(……………………………………….) (……………………………………….) (……………………………………….)

SURAT PERNYATAAN
 MENTAATI PERSYARATAN TEKNIS DAN MELIBATKAN
MASYARAKAT SETEMPAT
( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .............................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................................................
................................................................................................................

Selaku pemilik tempat pengusahaan sarang burung walet yang berlokasi di :

Jalan : ............................................................................. RT. ........ RW. .........
Desa / Kelurahan : ...............................................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................................
Kabupaten : Banjar

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami bersedian dan sanggup untuk memenuhi segala kewajiban dan persyarat teknis yang diajukan oleh
instansi terkait ;
3. Kami bersedia mengikutsertakan dan mempekerjakan masyarakat setempat dalam pengelolaan sarang burung
wallet.
4. Kami bersedia membuat dan menyampaikan laporan setiap 6 Bulan sekali kepada Pemerintah Daerah
Kab.Banjar ;
5.. Kami sanggup membayar retribusi dan pajak daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan rasa tanggung jawab.

Martapura, .......................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000

...........................................
 GAMBAR LOKASI & DENAH BANGUNAN
( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

1. Luas Tempat Usaha : ……………… M2

2. Jarak dengan as jalan umum : ……………… M

3. Jarak dengan batas-batas tetangga : (Radius 200m dari Lokasi Pengelolaan Sarang Burung)

 Sebelah : 1. …………………………………… : ……………. Meter  Sebelah : 1. …………………………………… : ……………. Meter

Utara dengan 2. …………………………………… : ……………. Meter Timur dengan 2. …………………………………… : ……………. Meter
3. …………………………………… : ……………. Meter 3. …………………………………… : ……………. Meter
4. …………………………………… : ……………. Meter 4. …………………………………… : ……………. Meter
5. …………………………………… : ……………. Meter 5. …………………………………… : ……………. Meter

 Sebelah : 1. …………………………………… : ……………. Meter  Sebelah Barat : 1. …………………………………… : ……………. Meter

Selatan dengan 2. …………………………………… : ……………. Meter dengan 2. …………………………………… : ……………. Meter
3. …………………………………… : ……………. Meter 3. …………………………………… : ……………. Meter
4. …………………………………… : ……………. Meter 4. …………………………………… : ……………. Meter
5. …………………………………… : ……………. Meter 5. …………………………………… : ……………. Meter
 SURAT KUASA
( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat/Rumah :
Pekerjaan :
Nomor KTP : (foto copy terlampir)

Memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama :
Alamat/Rumah :
Pekerjaan :
Nomor KTP : (foto copy terlampir)

Untuk mengurus Ijin Pengusahaan dan Pengelolaan Sarang Burung Walet di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banjar.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, . . . . . . . . . . .

Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai

Rp.6.000

( ________________________ ) ( ________________________ )