FORMULIR PERMOHONAN

KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK)

(Mohon diisi dengan jelas dan menggunakan huruf cetak atau diketik)
Martapura, ..................................... 2023
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Perihal : Permohonan KRK Penataan Ruang dan Pertanahan
Kabupaten Banjar
di-
Martapura

Kami yang bertandatangan dibawah ini bermaksud mengajukan permohonan untuk

mendapatkan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK) sesuai dengan ketentuan rencana tata
ruang di Kabupaten Banjar, dengan data sebagai berikut:
I. DATA PEMOHON
A. PERORANGAN / BADAN
1. Nama /Direktur /Pengurus : ......................................................................................
2. NIK : ......................................................................................
3. Alamat Lengkap : ......................................................................................
......................................................................................
4 Nomor Telp / Hp / WA : ......................................................................................
.................................................
5. Jabatan : ......................................................................................
.....................................
6. Badan/PT/CV/ Kop ......................................................................................
:
7. Kedudukan Badan di : ......................................................................................
8. NIB OSS RBA : ......................................................................................
9. NPWP : ......................................................................................
10. NPWP. Daerah : ......................................................................................
11. Email aktif : ......................................................................................

B. KUASA PEMOHON
1. Nama : ......................................................................................
2. NIK : ......................................................................................
3. Alamat Lengkap : ......................................................................................
4. Nomor Telp / Hp / WA : ......................................................................................
II. KETERANGAN RENCANA KEGIATAN
1. Data Kegiatan / Usaha
1) Kegiatan : ......................................................................................
2) Nama branded : ......................................................................................
3) Kode KBLI : ......................................................................................
4) Modal Usaha : ......................................................................................
2. Koordinat/Polygon dan KMZ : (Terlampir)
3. Luas Tanah yang dipergunakan : ........................ m2
 4. Lokasi :
a. Nomor/Jalan : ................................................................................................
b. RT/RW : ................................................................................................
c. Desa/ Kelurahan : ................................................................................................
d. Kecamatan : ...............................................................................................

5. Bukti Hak Atas Tanah Yang Dipergunakan :

a. Status & nomor hak atas tanah;
1) SHM/SHP/HGB/SKT/Bukti sah lainnya.
Nomor : ...................................................................................
Surat Ukur/G.Situasi : ...................................................................................

2) SHM/SHP/HGB/SKT/Bukti sah lainnya

Nomor : ...................................................................................
Surat Ukur/G.Situasi : ...................................................................................

b. Status penggunaan : Milik sendiri/sewa/kerjasama/pinjam pakai*)

III.LAMPIRAN PERSYARATAN

1. Fotocopy KTP Elektronik pemohon/ Penanggungjawab;

2. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak / Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah;
4. Fotocopy Dokumen/Bukti hak atas tanah;
5. Koordinat pada setiap sudut tanah berupa Polygon dan atau bentuk Shp/KMZ
6. Fotocopy Nomor Induk Berusaha dari OSS RBA;
7. Surat kuasa pengurusan bermaterai cukup dan KTP elektronik yang diberi kuasa
8. Surat pernyataan bermaterai cukup berisi pernyataan mengenai kebenaran dokumen
persyaratan permohonan izin, dan tanah yang dimohonkan izin tidak dalam sengketa
9. Surat Pernyataan Komitmen Pembayaran Retribusi Daerah.
10. Foto lokasi yang dimohon.
 11. Pendaftaran lewat email : krkbanjar@gmail.com Berkas permohonan scan dan
diupload sesuai aslinya. (bukan hasil foto hp, tidak diperkecil/diperbesar).

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima
kasih.

Pemohon,

(...............................)

Catatan:

1. Untuk mengambilan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK) membawa dokumen asli Formulir Keterangan Rencana
Kabupaten (KRK) dan Lampiran Persyaratan.
2. Permohonan KRK akan diproses apabila dinyatakan lengkap dan cukup oleh Tim.

*) Coret yang tidak perlu

 Lampiran 1
Daftar Koordinat
A.N. …………………………………………

No. X / Latitude Y / Longitude

Catatan :
Titik koordinat yang disampaikan adalah titik koordinat pada semua sudut atas persil tanah
yang dimohonkan.

Pemohon,

..............................
 Lampiran 2

SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
.
NIK : ...........................................................................................................
.
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan :
...........................................................................................................
.
No. Telp/Hp : ...........................................................................................................
.
Alamat : ...........................................................................................................
............................................................................................................
.
Memberikan kuasa kepada :
Nama : ............................................................................................................
NIK : ...........................................................................................................
.
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ...........................................................................................................
.
No. Telp/Hp : ............................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
.
...........................................................................................................
.

Untuk persetujuan pengurusan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK). Demikian Surat Kuasa ini kami buat
dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., ........................ 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Materai

Rp. 10.000,00-

(..................................) (............................)
 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Pemohon : ................................................................................................................

2. NIK : ................................................................................................................
3. Alamat : ................................................................................................................
...............................................................................................................
4. Pekerjaan : ................................................................................................................
5. No. Telp/ Hp : ................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Semua data yang kami isikan, persyaratan dalam bentuk fotokopi maupun dalam bentuk file pdf
yang menjadi satu kesatuan dalam berkas permohonan ini adalah benar, sesuai aslinya dan masih
berlaku.
2. Semua nama, bentuk tanda tangan dan dokumen lainnya adalah benar-benar dari orang yang
berhak/berwenang menandatangani.
3. Lokasi dan atau tempat usaha/kegiatan yang kami mohonkan izin tidak dalam sengketa dengan
pihak manapun dan tidak ada keberatan dari tetangga yang berdekatan.
4. Kami bersedia dilakukan survey ke lokasi yang dimohonkan untuk kepentingan verifikasi data dan
fakta.
5. Kami sanggup memenuhi dan mematuhi segala ketentuan dalam peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani serta tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila di kemudian hari ternyata terbukti pernyataan di atas tidak benar atau tidak sesuai dengan
kondisi senyatanya, maka izin yang telah diberikan bersedia untuk dicabut tanpa ada syarat dan tidak
akan dilakukan tuntutan dalam bentuk apapun.

Martapura, …………………………..

Yang menyatakan,

Tanda Tangan – Materai

Rp. 10.000- Cap Perusahaan

(…….………………………….)

Lampiran 4
 Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Pemohon : ................................................................................................................

2. NIK : ................................................................................................................
3. Alamat : ................................................................................................................
...............................................................................................................
4. Pekerjaan : ................................................................................................................
5. No. Telp/ Hp : ................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Berkomitmen untuk membayar retribusi dilokasi yang kami mohon pemanfaatan ruangnya
berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 7 Tahun 2022 tentang Perubahan
Keempat Atas Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan Tertentu,
Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 6 Tahun 2018 dan Peraturan Daerah Kabupaten
Banjar Nomor 14 Tahun 2014.
2. Kami sanggup memenuhi dan mematuhi segala ketentuan dalam peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani serta tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Martapura, …………………………..

Yang menyatakan,

Tanda Tangan – Materai

Rp. 10.000- Cap Perusahaan

(…….………………………….)
Panduan Pengisian
FORMULIR PERMOHONAN KETERANGAN RENCANA KABUPATEN
I. DATA PEMOHON

A. Perorangan / Badan

1. Nama /Direktur /Pengurus

Na m a p e m o h o n se s u a i d e n g a n Ka r t u T a n d a Pe n d u d u k ( KT P) a t a u P a sp o r t

2. NIK
N o m o r I n d u k K e p e n d u d u k a n p e m o h o n se su a i d e n g a n Ka r t u T a n d a
Pe n d u d u k ( KT P) a t a u n o m o r P a sp o r t u n t u k W NA

3. Alamat Lengkap
Alamat sesuai dengan KTP pemohon atau domisili terakhir pemohon berdasarkan surat
keterangan pindah apabila alamat pada KTP tidak sesuai dengan alamat terakhir pemohon.

4. Nomor Telp / Hp / WA
Nomor telpon atau nomer Whatsapp pemohon yang dapat dihubungi apabila ada kekurangan,
kesalahan atau klarifikasi atas permohonan KRK yang diajukan.

5. Jabatan
Jabatan pemohon dalam Badan / Perusahaan / Koperasi / Yayasan / Instansi.
Apabila permohonan perseorangan isian ini diabaikan saja.

6. Badan/PT/Kop
Nama Badan / Perusahaan / Koperasi / Yayasan / Instansi dari pemohon.
Apabila permohonan perseorangan isian ini diabaikan saja.

7. NIB OSS RBA

Nomor Induk Berusaha Online Single Submission Risk Based Approach (OSS-RBA),
merupakan perizinan berusaha yang diberikan kepada pelaku usaha untuk memulai dan
menjalankan kegiatan usahanya yang dinilai berdasarkan tingkat risiko kegiatan usaha.
Nomor NIB wajib dicantumkan pada permoonan apabila kegiatan berusaha.
Apabila permohonan bukan kegiatan berusaha maka isian ini diabaikan saja.

8. NPWP
Nomor Pokok Wajib Pajak adalah identitas atau tanda pengenal bagi wajib pajak yang
diberikan Direktorat Jenderal Pajak (DJP). NPWP terdiri dari 15 digit angka sebagai kode unik.

9. NPWP. Daerah
Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah adalah identitas atau tanda pengenal bagi wajib pajak yang
diberikan Pemerintah Daerah Kabupaten Banjar.

10. Email aktif

Email aktif dari pemohon

B. Kuasa Pemohon
1. Nama
Na m a ku a s a p e m o h o n se su a i d e n g a n Ka r t u T a n d a Pe n d u d u k ( KT P) a t a u
Pa sp o r t

2. NIK
N o m o r I n d u k K e p e n d u d u k a n k u a s a p e m o h o n se su a i d e n g a n Ka r t u
T a n d a Pe n d u d u k ( KT P) a t a u n o m o r P a sp o r t u n t u k WN A

3. Alamat Lengkap
Alamat sesuai dengan KTP kuasa pemohon atau domisili terakhir kuasa pemohon
berdasarkan surat keterangan pindah apabila alamat pada KTP tidak sesuai dengan alamat
terakhir kuasa pemohon.
 4. Nomor Telp / Hp/WA
Nomor telpon atau nomer Whatsapp pemohon yang dapat dihubungi apabila ada kekurangan,
kesalahan atau klarifikasi atas permohonan KRK yang diajukan

II. KETERANGAN RENCANA KEGIATAN

1. Data Kegiatan / Usaha

1) Kegiatan
Jenis kegiatan berusaha atau non berusaha yang dimohon
(contoh : “Pembangunan Perumahan , Pembangunan Toko, Pembangunan Villa dll”)

2) Nama Branded
Nama kegiatan dari berusaha yang dimohon
(contoh : “Perumahan Griya Cantika Cluster 35”, Toko Bungas Langkar, dll)

3) Kode KBLI
KBLI (Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia) adalah kode klasifikasi resmi untuk
mengklasifikasikan jenis bidang usaha perusahaan di Indonesia. Perusahaan yang ingin
mendaftarkan bidang usahanya di Akta ataupun di NIB harus memasukkan kode yang
sesuai dengan klasifikasi di KBLI.
Informasi kode KBLI dapat dilihat pada website oss.go.id

Contoh : Pembangunan rumah tinggal : 41011

Pembangunan perumahan : 68110 dan atau 41011
Pembangunan toko /ruko : 47111
Pembangunan ritel : 47112
Walet : 01497
Peternakan Sapi / Kerbau : 0141
Peternakan Kambing / Domba : 0144
Peternakan Ayam : 0146
Pesantren : 8545
Pertashop : 47301
Tower komunikasi : 42206
Aktivitas Rumah Sakit Swasta : 86104
Aktivitas Klinik Swasta : 86109

4) Modal Usaha
Modal usaha seperti yang dicantumkan pada NIB.

2. Koordinat
Merupakan titik koordinat (UTM/Geografis/TM3) disemua sudut persil tanah yang
dimohonkan.

MOHON AGAR MENCANTUMKAN TITIK KOORDINAT PADA SELURUH SUDUT PERSIL

TANAH YANG PIAN MOHON UNTUK KELANCARAN PEMPROSESAN DOKUMEN KRK
YANG ANDA MOHON.

Apabila bentuk tanah berbentuk segi empat maka jumlah titik koordinat yang dimasukan
adalah 4, dan seterusnya.

Pelayanan KRK berbasis titik koordinat, oleh karena itu mohon dilengkapi sesuai yang
dipersyaratkan.

Tititk koordinat merupakan titik lokasi yang ditandai dengan posisi di atas peta.
Titik koordinat harus dicantumkan dan jumlah titik koordinat sesuai dengan jumlah sudut persil
tanah atau pada setiap sudut tanah harus diambil titik koordinat.
 Contoh penentuan titik koordinat pada persil tanah dengan 6 buah titik sudut.

3. Luas Tanah yang dipergunakan

Luas tanah sesuai alas hak (sertifikat/skt/sporadik) yang dipergunakan dalam pengajuan KRK.

4. Lokasi
a. Nomor/Jalan
Menyebutkan nama jalan dan atau gang dari lokasi yang dimohon.

b. RT/RW
Menyebutkan nama RT / RW dari lokasi yang dimohon

c. Desa/ Kelurahan
Menyebutkan nama Desa atau Kelurahan dari lokasi yang dimohon

d. Kecamatan
Menyebutkan nama Kecamatan dari lokasi yang dimohon

5. Bukti Hak Atas Tanah Yang Dipergunakan

Jenis alas hak atas tanah, nomor alas hak tanah dan Surat Ukur/G.Situasi yang dipergunakan
dalam permohonan KRK.
Jenis alas hak seperti Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Guna Bangunan,
SKT, Soradik atau yang lainnya.
 III. LAMPIRAN PERSYARATAN
1. Copy KTP Elektronik Pemohon/ Penanggungjawab.
2. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak / Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah
3. Copy Dokumen/Bukti hak atas tanah
4. Koordinat pada setiap sudut tanah berupa Polygon dan atau bentuk KMZ
5. Gambar site tanah sesuai dengan bukti hak atas tanah yang akan digunakan untuk rencana
kegiatan dan denah lokasi.
6. Copy Nomor Induk Berusaha dari OSS RBA
7. Surat kuasa pengurusan bermaterai cukup dan KTP elektronik yang diberi kuasa
8. Surat pernyataan bermaterai cukup berisi pernyataan mengenai kebenaran dokumen
persyaratan permohonan izin, dan tanah yang dimohonkan izin tidak dalam sengketa
9. Surat pernyataan komitmen pembayaran retribusi.
10. Foto lokasi yang dimohon
Minimal 2 foto lokasi permohonan KRK yang diambil dari sudut foto yang berbeda.
11. Pendaftaran atau pertanyaan lewat email : krkbanjar@gmail.com

Catatan :
1. Apabila ada pertanyaan lain atau yang ingin dikonsultasikan terkait permohonan KRK, maka dapat
mengunjungi Pelayanan KRK di Counter DPUPRP Mall Pelayanan Publik Barokah Martapura.
2. Permohonan akan diproses apabila formulir permohonan diisi dengan benar dan persyaratan dinyatakan
lengkap.
3. Permohonan yang dikirim melalui e-mail, ketika dokumen krk telah selesai maka wajib menyerahkan
formulir asli ketika mengambilnya.
4. Apabila krk telah seleai maka akan diberitahukan melalui e-mail atau nomor whatsapp pemohon.
5. Mohon bersabar.