PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

BADAN PENDAPATAN DAERAH

Pusat Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat
Email : pajakdaerahkab.bekasi@gmail.com
BEKASI

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK

PEMILIK USAHA/BADAN

Kepada Yth.
Kepala Badan Pendapatan Daerah
Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

PERHATIAN
1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf KAPITAL
2. Setelah diisi dan ditandatangani harap diserahkan kembali kepada Badan Pendapatan Darah Kabupaten
Bekasi Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat paling
lambat pada tanggal ...............................................................

DIISI OLEH WAJIB PAJAK

1. a. Nama Pemilik : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
b. Nama Perusahaan : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
c. Nama Usaha : .....................................................................................................
Alamat
- Jalan No. : .....................................................................................................
- RT./RW./RK. : .....................................................................................................
- Kelurahan : .....................................................................................................
- Kecamatan : .....................................................................................................
- Kabupaten : .....................................................................................................
- Nomor Telp. : .....................................................................................................
- Fax. : .....................................................................................................
2. Jenis Pajak *) Pajak Restoran Pajak Hotel Pajak Hiburan
Pajak Reklame Pajak Air Tanah
Pajak Parkir Pajak Penerangan Jalan
Pajak Sarang Burung Walet
3. Objek Pajak/Jenis/Kelas : .....................................................................................................
4. Surat Ijin yang dimiliki (foto copy Surat Ijin harap dilampirkan) :
Surat Ijin : .....................................................................................................
: .....................................................................................................

*) Centang yang diperlukan Cikarang Pusat : .......................................................

Nama Jelas : .......................................................

Tanda tangan : .......................................................

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA PENDAFTARAN PAJAK DAERAH KABUPATEN BEKASI

PETUGAS PENERIMA PETUGAS PENCATAT DATA
Diterima tanggal …………………………… NPWPD yang diberikan

Surat Pengukuhan Tgl. / Nomor :

(Nama Jelas ………………………………….) (Nama Jelas ………………………………….)

NIP. NIP.
: .......................................................

: .......................................................

: .......................................................