SYARAT PERTIMBANGAN TEKNIS

PENERBITAN KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG

DATA PEMOHON
N Data Isian
o
1. Nama

2. Kuasa dari

3. Nomor Sertipikat

4. Luas

5. Kelurahan

6. Kecamatan

KELENGKAPAN BERKAS
No Kelengkapan Dokumen Ada Tidak
1. Ploting dan Cek Plot
2. Peta Kawasan Asli
3. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah (SKPT) Asli
4. Surat Kuasa Bermaterai (jika dikuasakan) Asli
5. KTP Penerima Kuasa Fotocopy
6. Surat Permohonan Asli
7. KTP Pemilik Sertipikat Fotocopy
8. KK Pemilik Sertipikat Fotocopy
9. NPWP Pemilik Sertipikat Fotocopy
10. Sertipikat Fotocopy
11. Surat Pernyataan Pemilik Sertipikat Fotocopy
12. PBB Fotocopy

TANDA TERIMA
Hari Tanggal Petugas Loket Paraf

No. HP. Pemohon: 1. ........................................................................................................................

2. ........................................................................................................................

No. WA Seksi Penataan Pertanahan : 0821 8777 0431

Kepada Yth,
Kepala Kantor Pertanahan Kota Balikpapan
di -
tempat

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama :
...........................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
…………………………………………………………...
Nomor Induk Berusaha (NIB)*) :
…………………………………………………………...
Alamat :
............................................................................................
............................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : .............................................................................................
*) untuk pemohon Pelaku Usaha yang sudah memiliki NIB
dengan ini mengajukan Permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan untuk kegiatan: **)
1. Penerbitan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang;
2. Penegasan Status dan Rekomendasi Penguasaan Tanah Timbul; atau
3. Penyelenggaraan Kebijakan Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah.
**) pilih salah satu

Rencana Kegiatan/Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah : ..................................……….......................

Kode dan nama KBLI ***) : ……………………………………………………………...
***) Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (untuk pemohon pelaku usaha)
dengan keterangan sebagai berikut:
1. Letak tanah yang dimohon :
a. Jalan, Nomor, RT. : ...........................................................................................................
b. Kelurahan : ...........................................................................................................
c. Kecamatan : ...........................................................................................................
2. Luas tanah yang dimohon : ...................................................................................................... m²
3. Status / penguasaan tanah : SHP / SHM. No. ...............................................................................
4. Penggunaan tanah saat ini : ...........................................................................................................

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan:

1. Peta atau sketsa lokasi yang dimohon;
2. Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
4. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;
5. Fotokopi Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum (untuk badan hukum);
6. Nomor Induk Berusaha (NIB) (untuk pemohon Pelaku Usaha apabila sudah memiliki NIB); dan
7. Proposal rencana kegiatan berusaha (untuk pelaku usaha);

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran persyaratan
yang dilampirkan di atas.

Balikpapan, ......................................

Materei Rp. 10000

( .................................................... )

Peraturan Menteri ATR/ Kepala BPN Republik Indonesia. Nomor 12 Tahun 2021
 SURAT PERNYATAAN

Penerbitan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
NIK : ....................................................................................................................
Alamat : Jl. ...............................................................................................................
Kel/Desa ........................................, Kecamatan .......................................,
Kab/Kota ...................................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan pembangunan dalam rangka
Perubahan Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah dari Pertanian menjadi Non Pertanian
( ......................................................................................................) dan mentaati Perwali
Kota Balikpapan No. 22 Tahun 2021 tentang Rencana Detail Tata Ruang (RDTR) dan
Peraturan Zonasi (PZ) Kota Balikpapan Tahun 2021 – 2041.

Demikian surat penyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Balikpapan, .....................................

Materai 10000

( ................................................... )
Pemilik sertipikat
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
........................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir :
............................................... / ........................................................
NIK :
........................................................................................................
Pekerjaan :
........................................................................................................
Alamat :
......................................................... Kel/Desa ...............................
Kecamatan ...................................... Kab/Kota .................................
Disebut sebagai Pihak I (Pertama)

Nama : ........................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ............................................... / ........................................................
NIK : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ......................................................... Kel/Desa ...............................
Kecamatan ...................................... Kab/Kota .................................
Disebut sebagai Pihak II (Kedua)

Dengan ini Pihak I memberikan kuasa kepada Pihak II untuk melakukan, mengurus, mengajukan
permohonan pengukuran, permohonan hak, memberikan keterangan-keterangan, mengadakan perjanjian-
perjanjian, menghadap pada instansi terkait, menandatangani surat-surat dan permohonan-permohonan
lain yang diperlukan, membuat tanda terima atas penyelesaiannya, menerima/mengambil Surat Keputusan
Pemberian Hak Atas Tanah, tanda bukti Hak Atas Tanah (Sertipikat), atau dokumen lainnya yang terkait
proses (……………………………………………………………………………………………….) pada
Kantor Pertanahan Kota Balikpapan.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak lain,
apabila dikemudian hari Surat Kuasa ini tidak benar maka saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, .......................................
Pihak II Pihak I
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Materai 10000

( ................................................... ) ( ................................................... )