PKNDAMPING -
Nama : ...................................................................
..................
Nomor Urut DPT/DPTb/DPK*) : .................................. Nomor
TPS ..............................
Lokasi : ...................................................................
..................
........................,........................ .
...........
Mengetahui
Kelompok Penyelenggara Yang Membuat Pernyataan
Pemungutan Suara ..............
................................................. .................................................
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu