Nomor Urut Pendaftaran: ....................

diisi oleh petugas

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KARYAWAN

Bidang Pekerjaan yang saya inginkan (lingkari salah satu yang dipilih):
1. Diklat dan Pemberdayaan
pasfoto 4 x 6
2. Kredit
3. Keuangan (Teller)
4. Teknologi Informatika
Gaji yang saya harapkan : .................................................................

A. KETERANGAN PRIBADI
a. Nama : .................................................................................................................................................................................
b. NIK : .................................................................................................................................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................................................................................................................
d. Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan *)
e. Status Perkawinan : Kawin/ Belum Kawin/ Pernah Kawin *)
f. Alamat Rumah : .................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

g. Tempat Tinggal sekarang : .................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

h. Nomor HP/WA : .................................................................................................................................................................................

i. Alamat e-mail : .................................................................................................................................................................................
j. Akun Media Sosial :
(1) Facebook : .................................................................................................................................................................................
(2) Instagram : .................................................................................................................................................................................
k. Bagi yang sudah menikah :
(1) Nama Suami/ Isteri *) : .................................................................................................................................................................................
(2) Pekerjaan Suami/ Isteri *) : .................................................................................................................................................................................
(3) Tempat Kerja Suami/ Isteri *) : .................................................................................................................................................................................
(4) Jumlah Anak : ................................. orang
l. Hobi : .................................................................................................................................................................................
m. Tinggi Badan : ................................. cm
n. Golongan Darah : A/ B/ AB/ O *)
o. Penyakit yang pernah diderita : .................................................................................................................................................................................

B. KETERANGAN KETERAMPILAN DAN PELATIHAN

a. Penghargaan yang diterima :
(1) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(2) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Prestasi yang pernah dicapai :
(1) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(2) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kemampuan Menggunakan Peralatan Kantor :
(1) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(2) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
d. Kursus atau Pelatihan yang pernah diikuti :
(1) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(2) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
e. Keterampilan yang dimiliki :
(1) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(2) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
C. KETERANGAN PENDIDIKAN
Tahun masuk -
No. Tingkat Pendidikan Jurusan/ Program Studi
Tahun Lulus

1 SD ....................................................................................................................... ------- ….. s.d. …..

2 SMP ............................................................................................................... ------- ….. s.d. …..

3 SMA/SMK *) ................................................................................ ….. s.d. …..

4 D III .............................................................................................................. ….. s.d. …..

5 S1 .................................................................................................................. ….. s.d. …..

D. KETERANGAN PEKERJAAN (khusus bagi yang sudah pernah bekerja)

Sejarah Pekerjaan Mulai dari Pekerjaan yang Terakhir
1. Tempat Bekerja : .................................................................................................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................................................................................................
Lama Bekerja : .................................................................................................................................................................................
Alamat Tempat Bekerja : .................................................................................................................................................................................
Alasan Keluar : .................................................................................................................................................................................

2. Tempat Bekerja : .................................................................................................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................................................................................................
Lama Bekerja : .................................................................................................................................................................................
Alamat Tempat Bekerja : .................................................................................................................................................................................
Alasan Keluar : .................................................................................................................................................................................

3. Tempat Bekerja : .................................................................................................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................................................................................................
Lama Bekerja : .................................................................................................................................................................................
Alamat Tempat Bekerja : .................................................................................................................................................................................
Alasan Keluar : .................................................................................................................................................................................

E. REFERENSI PERSONAL
Tulis dua Referensi Personal (bukan sanak keluarga)
Nama Alamat Pekerjaan Nomor HP
1.
2.

F. KETERANGAN LAIN
a. Apakah Anda mempunyai sanak keluarga yang bekerja di Credit Union lain?
Jika ya, tuliskan namanya dan nama Credit Union.
(1) Nama : .................................................................................................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................................................................................................
Credit Union : .................................................................................................................................................................................
(2) Nama : .................................................................................................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................................................................................................
Credit Union : .................................................................................................................................................................................
 b. Apakah Anda tahu seseorang yang bekerja di CU Bonaventura?
Jika ya, tuliskan nama dan jabatannya.
(1) Nama : ...............................................................................................................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................................................................................................
(2) Nama : ...............................................................................................................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................................................................................................
(3) Nama : ...............................................................................................................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................................................................................................

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertulis di atas adalah benar. Jika informasi yang
saya berikan adalah tidak benar maka saya bersedia mengundurkan diri.

………………….………………….., ………………….………………….

Calon Karyawan,

………………......................................................................…………….

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON KARYAWAN
KOPERASI KREDIT (CREDIT UNION) BONAVENTURA

1. Nama : …………………..........................................................………………………………………………….
2. Nama Panggilan : …………………..........................................................………………………………………………….
3. NIK : …………………..........................................................………………………………………………….

4. Tempat, Tanggal Lahir : …………………..........................................................………………………………………………….

5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
6. Alamat Tempat Tinggal : …………………..........................................................………………………………………………….
7. Agama : …………………..........................................................………………………………………………….
8. Nama Ibu Kandung : …………………..........................................................…………………………………………………..
9. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin/ Pernah Kawin*)
10. Data Keluarga :
a. Bagi Pelamar yang sudah menikah

No. Hubungan Keluarga Nama Pekerjaan

1. Suami/Isteri*)
2. Anak 1.
2.
3.
4.
5.

b. Bagi Pelamar yang belum menikah :

No. Hubungan Keluarga Nama Pekerjaan

1. Ayah
2. Ibu
3. Saudara Kandung 1.
2.
3.
4.
5.

11. Riwayat Pendidikan formal :

Jurusan/ Tahun masuk -Tahun
No. Tingkat Pendidikan
Program Studi Lulus
1 SD .............................................................................................................. ------ ….. s.d. …..

2 SMP ........................................................................................................... ------- ….. s.d. …..

3 SMA/SMK *) ............................................................................ ….. s.d. …..

4 D III ......................................................................................................... ….. s.d. …..

5 S1 ................................................................................................................ ….. s.d. …..

12. Riwayat Pekerjaan :
Tahun / Lama
No. Tempat Kerja Jabatan
Bekerja
1

13. Riwayat Kursus/Diklat dan Pelatihan yang pernah diikuti :

Nama/Jenis Kursus/Diklat dan Lembaga/ institusi
No. Tahun
Pelatihan Penyelenggara
1

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
………………….………………….., ………………….………………….

Calon Karyawan,

………………......................................................................…………….

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN
CALON KARYAWAN CU BONAVENTURA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : .................................................................................................................................................................................
b. Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................................................................................................
c. Alamat : .................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Sebagai Calon karyawan CU Bonaventura menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Bersedia menjadi anggota CU Bonaventura. (Bagi pelamar yang belum menjadi anggota).
2. Bersedia mengikuti seleksi penerimaan karyawan CU Bonaventura dengan jujur dan
bermartabat.
3. Bersedia menerima keputusan Panitia Penerimaan Karyawan apa adanya serta tidak akan
menuntut CU Bonaventura dengan bentuk dan cara apa pun.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah pelayanan CU Bonaventura, apabila saya diterima
menjadi Karyawan CU Bonaventura.
5. Bersedia tidak menikah selama 2 (dua) tahun sejak pengangkatan, apabila diterima menjadi
Karyawan CU Bonaventura. (Bagi pelamar yang belum menikah).
6. Bersedia tidak menerima tunjangan atas tanggungan selama 2 (dua) tahun sejak
pengangkatan, apabila diterima menjadi Karyawan CU Bonaventura. (Bagi pelamar yang
sudah menikah).
7. Sehat Jasmani dan Rohani.
8. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap.
9. Tidak terlibat dalam prostitusi, perjudian, NAPZA, dan bukan alkoholik.
10. Tidak mempunyai hubungan kekeluargaan semenda dan/atau bukan keluarga sedarah
dengan karyawan, pengurus dan pengawas CU Bonaventura.
11. Bersedia menandatangani pakta integritas setelah dinyatakan lulus On Job Training.
12. Bersedia menyerahkan ijazah asli terakhir setelah dinyatakan lulus On Job Training.

Jika saya melanggar pernyataan di atas, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan perbuatan
saya dengan mengikuti ketentuan yang berlaku di CU Bonaventura dan/atau di muka Pengadilan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak mana pun.

………………….………………….., ………………….………………….

Saya yang membuat pernyataan,

Materai

6.000

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