Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Keterangan Lahir

    Diunggah oleh

    bustamil arifin
    4 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    KETERANGAN LAHIR

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Keterangan Lahir

    Diunggah oleh

    bustamil arifin

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    KETERANGAN LAHIR

    No. ...................................................

    Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa;


    pada hari ini .............. ..............................., tanggal ................................, pukul .......................... telah lahir
    seorang bayi:
    Jenis Kekamin : Laki-laki/Perempuan *
    Jenis Kelahiran : Tunggal/Kembar 2/Kembar 3/Lainnya *
    Kelahiran Ke : ......................................
    Berat Lahir : ...................................... gram
    Panjang Badan : ...................... cm
    di Rumah Sakit / Puskesmas / Rumah Bersalin / Polindes / Rumah Bidan /
    di*.............................................................................................................................................................................................
    Alamat : ..........................................................................................................................
    Diberi Nama :

    .........................................................................................................................................................................................

    Dari Orang Tua :


    Nama Ibu : ............................................................................. Umur ................ Tahun
    Pekerjaan : ..........................................................................................................................
    KTP/NIK No. : ..........................................................................................................................
    Nama Ayah : ............................................................................. Umur ................ Tahun
    Pekerjaan : ..........................................................................................................................
    KTP/NIK No. : ..........................................................................................................................
    Alamat : ..........................................................................................................................
    Kecamatan : ..........................................................................................................................
    Kabupaten/Kota : ..........................................................................................................................

    ...................................................., Tanggal ................................... 20

    Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

    **
    (.................................................... ) (.................................................... ) (.................................................... )

    *Coret yang tidak sesuai


    ** Tanda tangan, nama lengkap, nomor induk pegawai, nama instansi

    Anda mungkin juga menyukai