SURAT PERNYATAAN IDENTITAS DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :..................................................................................................................

Bin/Binti :..................................................................................................................
Pendidikan Terakhir :..................................................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir :..................................................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :..................................................................................................................
Alamat :..................................................................................................................
.................................................................................................................

Pada hari ini ................... tanggal ........................................................., saya menyatakan

dengan sebenar - benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani bahwa data diri yang saya
kirimkan ke kantor Urusan Agama Kecamatan ........................................ adalah benar adanya dan
tidak ada sedikitpun manipulasi data.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sejujur – jujurnya. Apabila di kemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar atau palsu, maka saya bertanggung jawab sepenuhnya di
hadapan hukum tanpa melibatkan siapapun dan pihak manapun juga yang membantu dalam
pernikahan ini.

Cileles, ....................................... 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

..................................

Saksi :

1. ..................................................... (........................)

2. ..................................................... (........................)