SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Nik : ....................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Benar telah mengajukan permohonan pindah keluar daerah dengan tujuan :

Provinsi : ...................................................................................
Kabupaten / Kota : ...................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
.....................................................................................
Pengikut : 1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
3. ..............................................................................
4. ..............................................................................
5. ..............................................................................
Dan perpindahan tersebut telah diketahui oleh Suami / Istri/ Orangtua saya. Akibat dari

perpindahan tersebut yang mengakibatkan terjadinya pemisahan Kartu Keluarga maka hal itu

menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan

dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari peryataan ini tidak benar maka saya siap dan

bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Balikpapan

Balikpapan,...................................
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(...............................................)