PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

KELURAHAN PONDOK BENDA, KECAMATAN PAMULANG

PENGURUS RUKUN TETANGGA 001 RUKUN WARGA 009
Kode Pos.

SSS

SURAT PENGANTAR
No : ......./SP/T.001-009/......./20.....

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.001/009 Kelurahan Pondok Benda, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama lengkap :

NIK :

Jenis Kelamin : Laki – Laki/Perempuan (*)

Tempat/Tgl. Lahir :

Warga Negara : WNI / WNA

Agama :

Pekerjaan : Wirausaha / Karyawan / PNS /

Alamat :

Adalah benar nama tersebut diatas warga kami, dan surat pengantar ini diberikan untuk keperluan:
KK/KTP Surat Kematian Domisili Tempat Tinggal

Surat Nikah Surat Kelahiran SKTM

SKCK Domisili Usaha ……………………………

Demikian Surat Pengantar ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pamulang Timur, ………………......

KETUA RW 017 KETUA RT 002/017

MARHADI MARTAWI
 KETUA RUKUN WARGA 004
KETUA RUKUN TETANGGA 012
KELURAHAN CIPEDAK, KECAMATAN JAGAKARSA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Kode Pos 12630

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. ………………………..……………

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 012 Kelurahan Cipedak, Kecamatan Jagakarsa, Kota
Jakarta Selatan menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Kewarganegaran : Indonesia
5. Agama :
6. Status perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan :
9. Alamat :
10. NIK :
11. Pengikut : Orang
12. Berdomisili di sini sejak Tanggal :
Jenis Kelamin
NO Nama TTL Status perkawinan Keterangan
L/ P

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Jakarta, ………………
Ketua RW 004 Ketua RT 012

… ……………… …… ………………..

Catatan :
Lampirkan Foto Kopy KTP, KK, Surat Nikah, Akta Kelahiran, Surat Pindah

*) Coret yang tidak perlu