LIV-..!Vl 11'1 I c...LrV\IVI II',! I I:" l"\/4.J\'I It'll I CU\M.!VI 11\11 C:L1'HIVJ l!\I I .Lt'\AIVI l!\I I t:Lt'!

-\IVI IN I t::LKAM IN 11::LK.J.\I\ ti 11 I� l' I !NI t:LKAM IN r t:.LKAM I -

AM IN c � I INTEL \M lfJTC> f O.�• IN1E.L A 1 IN, fltA�• INTELKAM INTE .K W If �\I NTE LKAM INT ELKM
L::t<AM INfELKA
NTE:LKAM IN+ELK
M :� l: fKEROtls
T� A,
'1Jfr!t�E.GARA�R6Pt.iBllK';fw'f:iONESIA
DAERAH KALIMANTANTIMUR
L

.... T _ ! - I

. RESOR PAYAKUMBUHL I

alan Pahtawan 33 Payakumbuh 26232

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor: SKCK/YANMAS/ 3/'23 / II / 2013 / INTELKAM
Diteranqkan bersama ini bahwa :
This is to certify that:
Nama : ALI SYAUQI
Name , ,
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan :INDONESIA
Nationality
Agama :ISLAM
Religion
Tempat dan tgl lahir : JAKARTA, 13 SEPTEMBER 1998
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : LAMBUNG MANGKURAT KENAGARIAN BATU HAMPAR
Current address
KEC MATAN SUNGAIPINANG KOTA SAMARINDA
Pekerjaan : BELI.\JM�BEKERJ./
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk :3271011309980006
Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* �
Passport/KITASIKITAP number
Rumus sidik jari :16 O 13 U 000 17
Fingerprints Formula I 18 U 001
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada :
As of screening through the. issue hereof b} virtue of,:
a. Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police record
b. Surat keteranqan dari Kepala Desa I Lurah
Information from local Authorities
bahwa nama tersebut diatas tii:tak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal
apapun
the bearer hereof proves nott be involved in any criminal cases
selama ia berada di Indonesia dari :13 SEPTEMBER 1998
during his/her stay in Indonesia from
sampai dengan :20 FEBRUARI 2023
to
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuju* MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose
Berlaku dari tanggal 20 FEBRUARI 2023
Valid from
Sampai dengan 20 AGUSTUS 2023
To
Dikeluarkan di :PAYAKUMBUH
Issued in
Pada tanggal :20 FEBRUARI 2023

UMBUH