lOMoARcPSD|31755776

SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :
NAMA : IRMA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : TASIKMALAYA, 10-02-1995
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : PELAJAR/MAHASISWA
STATUS : BELUM KAWIN
ALAMAT : KP NAGROG , DESA MARGAHAYU KEC
MANONJAYA. KABUPATEN TASIKMALAYA
NO KTP : 320622500295001

NAMA : FIRMANSYAH
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BEKASI, 24-10-1982
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : WIRASWASTA
STATUS : DUDA CERAI
ALAMAT : KP TEGAL DANAS RT 002/003, DESA
HEGARMUKTI, KEC CIKARANG PUSAT
KAB BEKASI
NO KTP : 32160202410820006

Pada Hari / Tanggal : MINGGU, 25 OKTOBER 2020

Bersama-sama Saya dan keluarga. Terdekatnya secara suka rela, sadar dan tanpa ada tekanan pihak lainnya
sepakat mengadakan ikatan pernyataan dan atau keterangan sebagai berikut :

1. Pihak Pertama IRMA BINTI RAOF Atas izin dan restu sari asbahnya serta saksi-saksi bertanda tangan di
bawah ini telah melaksanakan.

“AKAD NIKAH SIRRI”

Dengan Pihak Kedua FIRMANSYAH BIN NOR KHOTIB sesuai dengan syariat Islam.

2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan mengurus dan menyelasaikan Akte Nikah pada pihak berwenang /
KUA setempat dalam waktu relative singkat.

Demikian Surat Pernyataan Keterangan Nikah Sirri in dibuat dengan sebernarnya untuk di pergunakan dan
pegangan bagi yang bersangkutan.

Tasikmalaya, 25 OKTOBER 2020

Pihak Pertama :

IRMA (………………………….)

Pihak Kedua :
FIRMANSYAH (………………………….)

Bertindak :
Saksi – saksi : Sebagai Penghulu / Orang
Tua Yang Menikahkan
SUGI. (……………………)

ADUL (……………………)

RAOF
 lOMoARcPSD|31755776

SURAT KETERANGAN NIKAH

No. 07/NTR/V/2022
Pada hari ini KAMIS bertepatan dengan tanggal 14 Juli 2022 Wita di tempat Rumah Penghulu. Telah
dilaksanakan Pernikahan / Perkawinan atau “IJAB KABUL” atas dasar keinginan dan kehendak bersama dari
kedua belah pihak Suami dan Istri yang bersangkutan dengan Wali Nasab serta disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi
yang datang turut menyaksikan acara pernikahan tersebut menghadap bersama kepada saya, untuk membina hidup
keluarga bahagia Lahir dan Batin.

ANTARA
1. Nama Lengkap / Bin : RIKI SAPUTRA / SUKRI
2. Tempat / Tanggal Lahir : RAWI , 12-05-1992
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Kp. Cakrayuda Rt/Rw 005/008 Ds. Cibodas

DENGAN

1. Nama Lengkap / Bin : RANI MINARTI / ODIK

2. Tempat / Tanggal Lahir : TASIKMALAYA, 25-08-2003
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
6. Alamat : Kp. Gombong RT/RW 003/002 Ds.
Gombong
Mas Kawin / Maharnya berupa perhiasan emas : 8,5 gram

Demikian Surat Keterangan Nikah ini dibuat, bersama di atas materai Rp. 10.000,- semoga yang bersangkutan
dapat mempergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Tasikmalaya
Pada Tanggal : 06 Pebruari 2017
Foto Foto
Suami
Yang Istri Menikahkan
Penghulu

MATERAI
Rp. 10.000
Ust. OMAN SOLEHUDIN

SAKSI I SAKSI II
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Tanda Tangan Saksi I Tanda Tangan Saksi II

Downloaded by Toko Fotocopy dan ATK Quinn Stationery (tokoquinnstationery@gmail.com)