1-35
SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI Nomor: 187/SPP/II/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut : 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Nomor Kartu Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Alamat Sekarang : 3513071706620002 : BAMBANG HARIYANTO : 351307170662002 : BAMBANG HARIYANTO : RT 017 Kecamatan Kabupaten Provinsi 6. Alamat Tujuan Pindah : RT 20 Kecamatan Kabupaten Provinsi Desa/ kelurahan RW. 004 : Pesawahan : Tiris : Probolinggo : Jawa Timur RW. 005 : Pamanukan Hilir : Pamanukan : Subang : Jawa Barat Desa/ kelurahan
Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir. Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan
sebagaimana mestinya.
Keterangan : Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.