Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DESA KOTO BERINGIN

KECAMATAN HAMPARAN RAWANG


Jln. Talago Undang

Kode Pos 37151

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA


Nomor : 474/
/KBR/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Koto Beringin Kecamatan
Hamparan Rawang dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat, tgl lahir
Jenis kelamin
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Nama tersebut diatas menurut catatan pemerintah desa adalah benar

penduduk Desa Koto Beringin Kec. Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh. Surat
keterangan ini dikeluarkan karena yang bersangkutan sedang mengurus Kartu
Tanda Penduduk (KTP) di Dinas Capil Kota Sungai Penuh.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : DESA KOTO BERINGIN


PADA TANGGAL :
2014

Kepala Desa

LAZWARDI

Anda mungkin juga menyukai