Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DESA KOTO BERINGIN


KEC. HAMPARAN RAWANG
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI
NO 474/60/KTB/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa koto beringin kec. Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh
Menerangkan:
Nama

Nama

Tempat/ Tgl Lahir

Tempat/ Tgl Lahir

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

Alamat

:
:

Bahwa nama tersebut diatas benar dua laki istri warga desa koto beringin kecamatan Hamparan Rawang
Kota Sungai Penuh dan nama tersebut diatas benar berdomisili di :
Desa

Kecamatan
Propinsi

:
:

Demikianlah surat keterangan ini kami buat sebenarnya semoga dapat di pergunakan sebagaimana
semestinya.

Rawang, 25 Maret 2014


Kades

LAZWARDI

Anda mungkin juga menyukai