PEMERINTAH KOTA SORONG

DISTRIK SORONG MANOI

KELURAHAN KLALIGI

SURAT KETERANGAN PINDAH DOMISILI

NOMOR : 475/ /KLG-DSM/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Klaligi Distrik Sorong Manoi, dengan
ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MAIMUNA

2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat Tgl Lahir : JAYAPURA, 28-07-1980
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
7. Status Perkawinan : KAWIN
8. Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
9. NIK KTP asal : 9271066807800001
10. Alamat asal : JL. PERIKANAN KLD II PANTAI RT. 002 RW. 005
KELURAHAN KLALIGI DISTRIK SORONG MANOI
11. Pindah Ke-Jalan : JL. MARINDA
- Desa/Kelurahan : SAPORDANCO
- Kecamatan/Distrik : WAISAI KOTA
- Kota/Kab : RAJA AMPAT
- Propinsi : PAPUA BARAT
12. Alasan Pindah : PINDAH TEMPAT TINGGAL
13. Pengikut :-

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Sorong, 27 Januari 2021

An. KEPALA SEKSI PEMERINTAHAN &
Kepala Distrik Sorong Manoi
PELAYANAN UMUM

DEBORA FAWAN, S.IP

NIP. 19780705 200112 2 007