PEMERINTAH KOTA SORONG

DISTRIK SORONG MANOI

Alamat : Jln. Jend Sudirman

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KAPAL

NOMOR : 552 / / DSM / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Klaligi Distrik Sorong Manoi
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Pemilik Kapal : NOVI HARTIANINGSIH
NIK : 9271034209830002
Tempat/Tgl Lahir : BANDUNG, 02 SEPTEMBER 1983
Jabatan : PEMILIK KAPAL
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : JL. P DIPONEGORO RT. 004 RW 005
KEL. RUFEI DISTRIK SORONG BARAT

Yang bersangkutan benar-benar memiliki kapal, yang bernama KM. ARA PAPUA yang
bergerak dibidang Penangkapan ikan, sesuai surat keterangan Tukang, Pembuat/Perbaikan
Kapal Kayu dengan rincian sebagai berikut :

Nama Kapal : KM. ARA PAPUA

Merek Mesin : MITSUBISHI
Tahun Pembuatan : 2020
Muatan :

Ukuran : Panjang :
Lebar :
Tinggi :
Tahun Pembuatan : 2020
Terbuat dari : KAYU
Alamat tempat sandar Jembatan Puri PPI Sorong Kel. Klaligi Distrik Sorong
Manoi. Kapal dibuat pada Tahun 2020 di Sorong.

Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sorong, 22 Desember 2020
An. Kepala Distrik Sorong Manoi
Kepala Seksi Ketentraman dan Ketertiban

MUHAMMAD FAIZAL ARIFIN, S.STP

NIP. 19820223 200012 1 005