Doris

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN TAMBUN UTARA

DESA SRIAMUR
Jl.Raya H. Nausan No. 01 Desa Sriamur Kec. Tambun
Utara
Kab. Bekasi Kode Pos 17561
SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : ………………………….…../ 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sriamur, Kecamatan Tambun Utara
Kabupaten Bekasi, menerangkan dengan sebenar-benarnya atas bidang tanah yang
terletak di :
SHM No : 2586
Atas Nama : DORIS MARIANY TAMPUBOLON
Luas : 750 M2 ( Tujih Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
SPPT No : 32.18.082.008.05.0023.0
Atas Nama : DORIS MARIANY TAMPUBOLON
Luas : 750 M2 ( Tujih Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
Batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Jln. Kavling

Sebelah Timur : Tanah Ejong
Sebelah Selatan : Tanah Ejong
Sebelah Barat : Tanah Roswita
Adalah benar merupakan tanah bekas milik adat ( Bukan Tanah Negara ) sejak
sebelum tanggal 24 September 1960 merupakan tanah milik adat.
Sampai dengan saat ini tanah tersebut sudah bersertifikat hak milik
Bahwa sebidang tanah tersebut pada saat sekarang dimiliki dan dikuasai oleh : DORIS
MARIANY TAMPUBOLON
Pada saat keterangan ini dikeluarkan merupakan tanah sawah
Tanah ini tidak dalam sengketa, baik sengketa hak maupun batas-batasnya
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Bekasi, 27 Juli 2022

Kepala Desa Sriamur
EMAN SULAEMAN EJIN
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN TAMBUN UTARA
DESA SRIAMUR
Jl.Raya H. Nausan No. 01 Desa Sriamur Kec. Tambun Utara
Kab. Bekasi Kode Pos 17561
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : ……………………………..…../ 2022
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sriamur, Kecamatan Tambun
Utara Kabupaten Bekasi, dengan ini menyatakan / menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
Tanah milik adat yang tercantum dalam buku C Desa / Girik Nomor :
………………………..Persil ……………………….. Luas 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima
Puluh Meter Persegi) yang sekarang menjadi / terbit SPPT Nomor :
32.18.082.008.05.0023.0 Atas Nama : DORIS MARIANY TAMPUBOLON Tanah tersebut
benar merupakan tanah milik / bukan tanah negara , sejak sebelum tanggal 24
September 1960 dan terdaftar dalam buku C Desa / Girik atas Nama :
……………………………………..
Dengan batas-batasnya sebagai berikut :

Dan menurut catatan di kantor kami Riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut ;
1. Tanggal 15 Januari 2000 Tercatat atas nama : H. Abdul Rachman. S
2. Tanggal 10 September 2014 dijual kepada :
DORIS MARIANY TAMPUBOLON
3. Tanggal………………….....dijual kepada : …………………………………….
4. Hasil pengukuran oleh petugas ukur BPN Kabupaten Bekasi terdapat luas : 750 M2
(Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
5. Dari hasil pengukuran tersebut di atas tidak terdapat beda luas
Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa baik
kepemilikannya maupun batas-batasnya.
Demikian surat keterangan riwayat tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
apabila surat keterangan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka Siding
Pengadian.
Kepala Desa Sriamur
EMAN SULAEMAN EJIN
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Doris Mariany Tampubolon

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 13-04-1979
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kaliabang Nangka RT 001/006 Kel. Perwira Kec. Bekasi Utara
Kota Bekasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di Kampung Turi, RT.005, RW 005, Desa Sriamur, Kecamatan Tambun Utara,
Kabupaten Bekasi, dengan data-data sebagai berikut :
SHM No : 2586
Atas Nama : Doris Mariany Tampubolon
Luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Meter Persegi )
SPPT No : 32.18.082.008.05.0023.0

Tanah tersebut sejak tgl 10 September 2014 Sampai dengan saat ini masih saya kuasai terus
menerus dan belum pernah dijadikan sebagai jaminan suatu hutang dan tidak dalam keadaan
bersengketa.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh dengan tanggung jawab serta kami
bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan.
Apabila pernyataan ini tidak benar dan di kemudian hari terdapat kekeliruan atau ada pihak
yang merasa dirugikan maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Yang membuat pernyataan
Disaksikan oleh :
1. Nama : Ahmad Faisal
Pekerjaan : Ketua RT
Alamat : Kp.Turi, RT 005/005, Desa Sriamur
2. Nama : Heri Santoso Doris Mariany Tampubolon
Pekerjaan : Ketua RW
Alamat : Kp.Turi, RT 005/005, Desa Sriamur
1. Ahmad Faisal (……………………)
2. Heri Santoso (…………………....)
Mengetahui,
Kepala Desa Sriamur
EMAN SULAEMAN EJIN
SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

Agama : Kristen
Alamat : Kaliabang Nangka RT 001/006 Kel. Perwira Kec. Bekasi
Utara Kota Bekasi
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. saya benar memiliki dan menguasai sebidang tanah yang terletak di kampung Turi RT.005,
RW 005, Desa Sriamur, Kecamatan Tambun Utara, Kabupaten Bekasi, dengan data sebagai
berikut :
SHM No : 2586
SPPT No : 32.18.082.008.05.0023.0
2. Batas-batas tanah sebagai berikut :

3. Pada waktu dibuatnya surat pernyataan ini tanah tersebut dalam keadaan sebagai berikut :
a. Tidak pernah sengketa baik haknya maupun batas-baatasnya.
b. Tidak pernah dijual belikan kepada orang lain
c. Tidak pernah menjadi jaminan pada Bank Pemerintah maupun Swasta
d. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain dengan hak apapun juga
e. PBB tahun berjalan telah dibayarkan lunas
Apabila surat pernyataan saya ini ternyata tidak benar ataupun dipalsukan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan hokum yang berlaku.

Saksi-saksi :
1. Ketua RT 005
( Ahmad Faisal ) Doris Mariany Tampubolon

2. Ketua RW 005
( Heri Santoso )
Mencatat :
Ag No :…………………………/ 2022 Ag No :……………………./ 2022
Kepala Desa Sriamur Camat Tambun Utara
EMAN SULAEMAN EJIN ……………………………………...

NIP.
SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA


Agama : Kristen
Utara Kota Bekasi
berikut :
SHM No : 2586
SPPT No : 32.18.082.008.05.0023.0

3. Pada saat saya buat surat pernyataan ini tanah tersebut dalam keadaan sebagai berikut :
a. Tidak pernah sengketa baik haknya maupun batas-baatasnya.
b. Tidak pernah dijual belikan kepada orang lain atau dikuasakan kepada siapapun juga
c. Tidak pernah dijaminkan baik pada Bank Pemerintah maupun Swasta
d. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain dengan hak apapun juga
e. PBB setiap tahun telah dibayar lunas
Surat pernyataan tidak sengketa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
badan serta sempurna akal fikiran dan tidak pernah mendapat bujukan atau paksaan dari pihak
manapun juga serta bersedia dituntut berdasarkan hokum yang berlaku apabila pernyataan ini
tidak benar.
Kemudian surat pernyataan ini saya tanda tangani dihadapan saksi-saksi yang saya kenal
/diperkenalkan seperti tercantum di bawah ini.
Saksi-saksi :
1. Ketua RT 005
( Ahmad Faisal ) Doris Mariany Tampubolon

2. Ketua RW 005
( Heri Santoso )
Tercatat di Register Desa :

Ag No :…………………………/ 2022
Kepala Desa Sriamur
EMAN SULAEMAN EJIN
SURAT PERNYATAAN PETUNJUK BATAS TANAH


Agama : Kristen
Utara Kota Bekasi
berikut :
SHM No : 2586
SPPT No : 32.18.082.008.05.0023.0

3. Hasil ukur petugas ukur BPN Kabupaten Bekasi terdapat luas : 750 M2 ( Tujuh Ratus Lima
Puluh Meter Persegi)
4. Dari hasil pengukuran tersebut tidak terdapat beda luas
Apabila dalam penunjukan batas tanah / lahan ternyata tidak benar dan bilamana terjadi klaim
gugatan atau tuntutan dari pihak lain , maka dalam hal ini pihak : PT. PANCASATRIA PUTRA
UNGGUL dibebaskan dari segala tuntutan dan ganti rugi dalam bentuk apapun , karena akan
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya , begitu juga apabila pihak pembeli yang dirugikan ,
termasuk biaya-biaya yang dikeluarkan terkait perkara yang timbul , maka hal inipun menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya , saya tidak akan mengajukan tuntutan apapun juga
mengenai luas maupun batas-batasnya setelah surat pernyataan ini saya tandatangani.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun juga

Pengukur Penunjuk Batas
Nedi ……………….. Doris Mariany Tampubolon

Saksi batas tanah / lahan ( pemilik / kuasa/ penggarap) :
Ketua RT 005 Ketua RW 005
Ahmad Faisal Heri Santoso
SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS


Agama : Kristen
Utara Kota Bekasi
1. Saya benar memiliki dan menguasai sebidang tanah yang terletak di kampung Turi RT.005,
RW 005, Desa Sriamur, Kec. Tambun Utara, Kabupaten Bekasi, dengan data sebagai
berikut :
SHM No : 2586
SPPT No : 32.18.082.008.05.0023.0

3. Hasil pengukuran oleh petugas ukur BPN Kabupaten Bekasi terdapat luas : 750 M 2 ( Tujuh
Ratus Lima Puluh Meter Persegi)
4. Dari hasil pengukuran tersebut diatas tidak terdapat beda luas
5. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang patok tanda batas-batasnya dan telah
memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan
6. Tanda-tanda batas tersebut dari patok bambu
Saya tidak merasa keberatan dan menerima hasil ukur yang telah dilaksanakan oleh petugas
ukur dari kantor Pertanahan Kabupaten Bekasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan sepenuhnya bilamana pernyataan ini tidak benar.

Doris Mariany Tampubolon
Mengetahui,
Kepala Desa Sriamur
EMAN SULAEMAN EJIN
SURAT PERSETUJUAN
Nama : Maruhum Sirait

Tempat/Tgl Lahir : Nalela, 21-11-1978
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Utara Kota Bekasi
Dengan ini memberi persetujuan kepada istri saya :

Agama : Kristen
Utara Kota Bekasi
Untuk menandatangani Akta Jual Beli, menentukan harga, menerima pembayaran , membuat
Kwitansi, menghadap di depan seorang notaris atau pejabat yang berwenang dan lain-lain yang
berkaitan dengan jual beli dalam arti seluas-luasnya tanpa ada pengecualian atas sebidang
tanah yang terletak di kampung Turi RT.005, RW 005, Desa Sriamur, Kecamatan Tambun
Utara, Kabupaten Bekasi, dengan data sebagai berikut :
SHM No : 2586
SPPT No : 32.18.082.008.05.0023.0

Hasil pengukuran oleh petugas ukur BPN Kabupaten Bekasi terdapat luas : 750 M2 ( Tujuh
Ratus Lima Puluh Meter Persegi)
Dari hasil pengukuran tersebut diatas tidak terdapat beda luas
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dimana dan bilamana oleh yang berkepentingan, dan merupakan bukti
yang sah.

Yang memberi persetujuan
Maruhum Sirait
SURAT PERNYATAAN
Agama : Kristen
Utara Kota Bekasi
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri sebagai pemilik tanah untuk menandatangani surat
pernyataan ini dan telah mendapat persetujuan dari suami saya yaitu :
Nama : Maruhum Sirait
Tempat/Tgl Lahir : Nalela, 21-11-1978
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Utara Kota Bekasi
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya benar-benar pemegang hak dan tidak ada orang atau pihak lain yang ikut berhak atau turut
memiliki atas sebidang tanah yang terletak di kampung Turi RT.005, RW 005, Desa Sriamur,
Kecamatan Tambun Utara, Kabupaten Bekasi, dengan data sebagai berikut :
SHM No : 2586
SPPT No : 32.18.082.008.05.0023.0

3. Hasil pengukuran oleh petugas ukur BPN Kabupaten Bekasi terdapat luas : 750 M2 (Tujuh Ratus
Lima Puluh Meter Persegi)
4. Dari hasil pengukuran tersebut diatas tidak terdapat beda luas
5. Bahwa saya telah menjual bidang-bidang tanah tersebut pada point 1 kepada : PT.
PANCASATRIA PUTRA UNGUL dan telah menerima pelunasan ( kwitansi terlampir ) serta
menandatangani surat pelepasan hak
6. Menjamin keaslian surat-surat tanah dan belum pernah dijualbelikan baik sebagian atau
seluruhnya tidak dijaminkan atau dipertanggungkan dengan cara apapun juga pada orang
ataupun pihak lain tidak berada dalam sitaan perkara maupun sengketa haknya maupun batas-
batasnya baik sekarang maupun dikemudian hari serta bebas dari garapan .
7. Bahwa tanah tersebut tidak pernah dikuasakan kepada orang atau pihak lain dengan hak apapun
8. Bahwa bila dikemudian hari terjadi adanya gugatan dan tuntutan terhadap tanah tersebut maka
menjadi tanggung jawab saya dan akan membebaskan pihak pembeli sepenuhnya dari segala
tuntutan atau gugatan dari orang atau pihak lain sehubungan dengan hal tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani dan sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila pernyataan ini tidak benar
Yang membuat pernyataan Persetujuan Suami
Doris Mariany Tampubolon Maruhum Sirait

Doris

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Doris

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN TAMBUN UTARA

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Pada saat keterangan ini dikeluarkan merupakan tanah sawah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bekasi, 27 Juli 2022

EMAN SULAEMAN EJIN

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Sebelah Utara : Jln. Kavling

EMAN SULAEMAN EJIN

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

Nama : Doris Mariany Tampubolon

Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Bekasi, 27 Juli 2022

1. Ahmad Faisal (……………………)

2. Heri Santoso (…………………....)

EMAN SULAEMAN EJIN

SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Bekasi, 27 Juli 2022

( Ahmad Faisal ) Doris Mariany Tampubolon

EMAN SULAEMAN EJIN ……………………………………...

SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Nama : Doris Mariany Tampubolon

Sebelah Utara : Jln. Kavling

( Ahmad Faisal ) Doris Mariany Tampubolon

Tercatat di Register Desa :

EMAN SULAEMAN EJIN

SURAT PERNYATAAN PETUNJUK BATAS TANAH

Nama : Doris Mariany Tampubolon

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Bekasi, 27 Juli 2022

Nedi ……………….. Doris Mariany Tampubolon

Ahmad Faisal Heri Santoso

SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Nama : Doris Mariany Tampubolon

2. Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Bekasi, 27 Juli 2022

Doris Mariany Tampubolon

EMAN SULAEMAN EJIN

Nama : Maruhum Sirait

Dengan ini memberi persetujuan kepada istri saya :

Nama : Doris Mariany Tampubolon

Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Dari hasil pengukuran tersebut diatas tidak terdapat beda luas

Bekasi, 27 Juli 2022

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Sebelah Utara : Jln. Kavling

Doris Mariany Tampubolon Maruhum Sirait

Anda mungkin juga menyukai