SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

( SPORADIK )
PP NO. 24/1997 jo. PMNA/KBPN NO.3/1997
Yang bertanda tanagan dibawah ini :
Nama : SAHDAN
Tempat Tanggal Lahir : Rumak, 31-12-1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Rumak Timur Utara, RT/RW. 002/000, Desa Rumak,
Kecamatan Kediri, Kabupaten Lombok Barat.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan :-
RT/RW : 000 / 000
Dusun : Ombe
Desa/Lurah : Ombe Baru
Kecamatan : Kediri
Kabupaten : Lombok Barat
Dipergunakan Untuk : Tanah Pertanian
SPPT No. : 52.01.040.008.002-0062.0, Luas : 1006 M²

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Tanah H. Muksin
Sebelah Timur : Tanah H. Muksin
Sebelah Selatan : Tanah H. Muksin
Sebelah Barat : Tanah H. Moh. Amin

Bidang tanah tersebut saya peroleh atas dasar Membeli dari ……………….., pada tanggal
00 Desember 2017 sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadikan
suatu jaminan hutang dan tidak dalam keadaan sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat sendiri dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
dituntut dihadapan yang berwenang.

Saksi-saksi : Ombe Baru, 29 Desember 2017

1. Nama : MUHARIS, S.Pd.Ya’ Yang membuat pernyataan
No. KTP : 5201150107680039
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tunggu Lawang, Kuripan

ec. Kuripan, Lobar

TTD : ……………………….. ( SAHDAN)

2. Nama : MUHAMAD ISLAHUDINUdi Mengetahui/Membenarkan

No. KTP : 52011510107600132 No. Reg :
Pekerjaan : Wiraswasta Tanggal :
Alamat : Dusun Tunggu Lawang, Kuripan Kepala Desa Ombe Baru
Selatan, Kec. Kuripan, Lobar.

TTD : ………………………..

(PRASINO ILMAN, SE.)

 DESA : Ombe Baru
KECAMATAN : Kediri
KABUPATEN : LOMBOK BARAT
SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT
Nomer :………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ombe Baru, Kecamatan Kediri, Kabupaten
Lombok Barat dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa sebidang tanah seluas ± 1006 M2 terletak di Dusun Ombe Rerot, RT/RW 000/000,
Desa Ombe, Kecamatan Kediri, Kabupaten Lombok Barat adalah tanah bekas milik Adat
sesuai Pipil / Leter C / Pajak /SPPT nomer 52.01.040.008.002-0062.0,
Persil…………………… Kelas 082 yang penggunannya berupa Pertanian dengan batas-
batasnya :
Sebelah Utara : Tanah H. Muksin
Sebelah Timur : Tanah H. Muksin
Sebelah Selatan : Tanah H. Muksin
Sebelah Barat : Tanah H. Moh. Amin
Benar milik SAHDAN dan secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan
2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa Ombe Baru adalah sebagai
berikut :
a. Sebelum tahun 1960, tercatat pada Pipil / Letter C desa / Pajak / SPPT nomer
52.01.040.008.002-0062.0, luas ± 1997 M2 atas nama H. MUKHTARAmaq Nurisah
b. Pada tahun 1960 tercatat atas nama H. MUKHTAR sesuai Pipil / Letter C desa /
Pajak / SPPT nomer 52.01.040.008.002-0062.0, luas ± 1997 M2
c. Pada Tahun 2012 sebagian / seluruh luas ± 1006 M2 dijual (bukti peraliahan
tanggal 03 September 2012) Dan telah berubah menjadi Pipil / Letter C desa / Pajak /
SPPT nomer 52.01.040.008.002-0062.0, atas nama Amaq Nurisah
d. Pada tanggal ……………………………,sebagian / seluruh luas ± 1006 M2 dijual /
hibah / warisan / tukar menukar (bukti peraliahan tanggal……………………….) dan
telah berubah menjadi Pipil / Letter C desa / Pajak / SPPT nomer: 52.01.040.008.002-
0062.0 atas nama SAENAP CS
3. Bahwa tanah tersebut, sesuai data baku Desa belum ada terbit sertipikat dan belum ada hak-
hak orang lain selain pemilik.
4. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan aset Pemerintah atau pihak lain dan tidak dalam
kawasan hutan.
5. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan pihak lain.
6. Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapihanya dipergunakan
sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat.
Demikin Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ombe Baru, 00 Desember 2017
Kepala Desa Ombe Baru

PRASINO ILMAN, SE.

 DESA : Ombe Baru
KECAMATAN : Kediri
KABUPATEN : LOMBOK BARAT

SURAT KETERANGAN
Nomer :…………………
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ombe Baru, Kecamatan Kediri, Kabupaten
Lombok Barat dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa sebidang tanah seluas ± 1006 M2 terletak di Dusun Ombe Rerot, RT/RW 000/000,
Desa Ombe, Kecamatan Kediri, Kabupaten Lombok Barat adalah tanah bekas milik Adat
sesuai Pipil / Leter C / Pajak /SPPT nomer 52.01.040.008.002-0062.0,
Persil…………………… Kelas 082 yang penggunannya berupa Pertanian dengan batas-
batasnya :

Sebelah Utara : Tanah H. Muksin

Sebelah Timur : Tanah H. Muksin
Sebelah Selatan : Tanah H. Muksin
Sebelah Barat : Tanah H. Moh. Amin

Adalah memang benar merupakan milik dari :

Nama : SAHDAN
Tempat Tanggal Lahir : Rumak, 31-12-1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Rumak Timur Utara, RT/RW. 002/000, Desa Rumak,
Kecamatan Kediri, Kabupaten Lombok Barat.

Dan secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan.

1. Bahwa tanah tersebut, sesuai data baku Desa, memang belum pernah /belum ada terbit
sertipikat hak atas tanah dan tidak terdapat hak-hak orang lain selain diatas nama pemilik
tersebut diatas.

2. Bahwa tanah tersebut adalah memang benar bukan merupakan Tanah Negara, Asset
Pemerintah atau pihak lain serta tidak termasuk dalam Kawasan Hutan.

3. Bahwa tanah tersebut tidak / sedang menjadi jaminan suatu hutang

4. Surat Keterangan ini bukan merupakan keterangan yang benar-benar menyatakan bahwa
tanah yang dimohon tersebut merupakan tanah bekas milik adat dan surat keterangan ini
hanya diperguakan sebagai kelengkapan permohonan hak atas tanah pada Kantor
Pertahanan.
Demikin Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ombe Baru, 00 Desember 2017

Kepala Desa Ombe Baru

PRASINO ILMAN, SE.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHDAN
Tempat Tanggal Lahir : Rumak, 31-12-1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Rumak Timur Utara, RT/RW. 002/000, Desa Rumak,
Kecamatan Kediri, Kabupaten Lombok Barat.

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Saya mempunyai sebidang tanah bekas pemilik adat dengan alas hak berupa :
Pipil / SPPT No. 52.01.040.008.002-0062.0, seluas ± 1006 M2 yang terletak di Dusun
Ombe Rerot, RT/RW 000/000, Desa Ombe Baru, Kecamatan Kediri, Kabupaten Lombok
Barat dengan batas-batasnya :
Sebelah Utara : Tanah H. Muksin
Sebelah Timur : Tanah H. Muksin
Sebelah Selatan : Tanah H. Muksin
Sebelah Barat : Tanah H. Moh. Amin

b. Bidang Tanah tersebut pada saat ini tidak dalam keadaan sengketaa
c. Bidang Tanah tersebut pada saat ini langsung dikuasai oleh saya sendiri
d. Bidang Tanah tersebut tidak dalam jaminan hak tanggung (Bank maupun Perorangan)
e. Bidang Tanah tersebut bukan merupakan Tanah Asset Pemerintah
f. Bidang Tanah tersebut bukan merupakan Tanah Kas Desa (TKD)
g. Bidang Tanah tersebut bukan merupakan Tanah Pengairan
h. Bidang Tanah tidak masuk dalam kawasan Kehutanan
i. Bidang Tanah tersebut belum pernah didaftarkan / dimohonkan sertfikatnya
j. Apabila dikemudian hari tanah tersebut ternyata tumpang tindih (overlappring) atau terdapat
sertepikat yang telah terbit lebih dahulu, maka saya bersedia sertipikat saya tersebut
dibatalkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
k. Menjamin surat surat yang dijadikan dasar permohonan sertipikat saya adalah asli / tidak
palsu dan apabila ada permasalahan hukum kemudian hari menjadi tanggung jawab saya
pribadi sertamembebaskan Petugas Kantor Pertahanan dari tuntutan pihak manapun.

Demikin surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnyaa tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat tidak benar, maka sepenuhnya
menjadi tangung jawab saya dan bersedia dituntut dimuka hukum.

No. Registrasi :
Tanggal : …………,…………………………..
Mengetahui
Kepala Desa Ombe Baru Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(PRASINO ILMAN, SE.) (SAHDAN )

 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHDAN
Tempat Tanggal Lahir : Rumak, 31-12-1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Rumak Timur Utara, RT/RW. 002/000, Desa Rumak,
Kecamatan Kediri, Kabupaten Lombok Barat.
Yang selanjutnya disebutkan pihak PERTAMA
Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Moh. Jazuli, SH., M.Kn.

Tempat tanggal lahir : Sumbawa, 23 - 02 - 1981
Pekerjaan :Wiraswasta
Nomor KTP : 5201022302810001
Alamat :Kr. Kuripan Barat, RT/RW. 005/000, Desa Kediri, Kediri, Lobar
No. Telp/HP : 081805204367
Yang selanjutnyadisebutkanpihak KEDUA

Untuk mendaftar, menandatangani dan mengambil Sertifikat Hak Milik No …………,

Luas 1006 M2, pada kantor pertahanan kabupaten Lombok Barat yang terletak di Desa Ombe
Baru.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ombe Baru, 02 Maret 2017

Yang menerima kuasa Yang memberikan kuasa

Materai 6000

(MOH. JAZULI, SH., MKn). ( SAHDAN )

 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN
TANDA-TANDA BATAS BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHDAN
Tempat Tanggal Lahir : Rumak, 31-12-1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Rumak Timur Utara, RT/RW. 002/000, Desa Rumak,
Kecamatan Kediri, Kabupaten Lombok Barat.
Memenuhi ketentuan pasal 17 Peraturan Pemerintan Nomer 24 Tahun 1997, tentang Pendaftaran
tanah, dalam rangka pengukuran atas bidang tanah yang terletak di :
Jalan / RT :-
Dusun : Ombe Rerot
Desa/Lurah : Ombe Baru
Kecamatan : Kediri
Kabupaten : Lombok Barat
Dipergunakan Untuk : Tanah Pertanian
SPPT No. : 52.01.040.008.002-0062.0, Luas : 1006 M²
Dengan ini menyatakan bahwa sebelum dilakukan pengukuran oleh petugas kantor pertanahan
terhadap tanah tersebut telah kami lakukan pemasangan tanda-tanda batasnya, berupa
…………… sebanyak……………
Pemasangan tanda-tanda batas tersebut di atas telah / disetujui oleh para pemilik tanah yang
berbatasan.

Tanda tangan persetujuan pemilik tanah yang berbatasan

No Nama Tetangga Yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga

Sebelah Utara / H. Muksin
Sebelah Timur / H. Muksin
Sebelah Selatan / H. Muksin
Sebelah Barat / H. Moh. Amin
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ombe Baru, 00 Desember 2017
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

\ (SAHDAN )
 Gerung, 00 Desember 2017
Kepada
Lampiran : 1 (satu) Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan pendaftaran pertama Kabupaten Lombok Barat
Pemindahan Hak Di Gerung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Moh. Jazuli, SH., M.Kn.
Tempat tanggal lahir : Sumbawa, 23 - 02 - 1981
Pekerjaan :Wiraswasta
Nomor KTP : 5201022302810001
Alamat :Kr. Kuripan Barat, RT/RW. 005/000, Desa Kediri, Kediri, Lobar
No. Telp/HP : 081805204367

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama : SAHDAN
Tempat Tanggal Lahir : Rumak, 31-12-1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Rumak Timur Utara, RT/RW. 002/000, Desa
Rumak, Kecamatan Kediri, Kabupaten Lombok Barat.

Berdasarkan Surat Kuasa nomor ---- , tanggal dengan ini mengajukan

permohonan :

1. Pengukuran 7. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak 8. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 9. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 10. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Pemindahan Hak 11. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Perubahan Hak 12. Pengecekan Sertifikat

Atas Sebidang Tanah hak/tanah Negara :

Terletak di :
Dusun : Ombe Rerot
Desa/Lurah : Ombe Baru
Kecamatan : Kediri
Kabupaten : Lombok Barat
Dipergunakan Untuk : Tanah Pertanian
SPPT No. : 52.01.040.008.002-0062.0, Luas : 1006 M²

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pemohon

(MOH. JAZULI, SH., MKn.)