SURAT KETERANGAN

GANTI RUGI
NOMOR REG. CAMAT : /Kec. BP/SKGR/593.83/ /
TANGGAL :

ATAS NAMA

SUPRIANTO

DESA SELUNAK
KECAMATAN BATANG PERANAP
KABUPATEN INDRAGIRI HULU
TAHUN 2024
 SURAT KETERANGAN GANTI RUGI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama/Umur : H. SUMRAHARDI, S. Sos /55 Th
NIK : 1402010103690004
Tempat Lahir : Pematang, 01-03-1969
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Rt 016 Rw 005 Kel/Desa Kampung Besar Kota Kec. Rengat
Dalam SURAT KETERANGAN GANTI RUGI ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selaku
pemilik sebidang Tanah yang terletak di Jl. Selunak Pesajian Km 13 Dusun IV RT 012 RW 005 Desa Selunak
Kecamatan Batang Peranap Kabupaten Indragiri Hulu, tanah tersebut digunakan untuk Perkebunan yang dikuasainya
Seluas : ± 1,79 Ha, adapun tanah tersebut dengan ukuran dan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : 80 Meter dengan tanah Sungai
Sebelah Selatan : 188 Meter dengan tanah Sayuti Rahman
Sebelah Timur : 150 Meter dengan tanah Eci
Sebelah Barat : 254 Meter dengan tanah Sayuti Rahman
Selanjutnya disebut Pihak Pertama / Penjual yang menerima uang ganti kerugian.

II. Nama/Umur : SUPRIANTO / 48 Th

NIK : 1403131001760064
Tempat Lahir : Adil Makmur, 10-01-1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Kemuning Tua, Rt 001 Rw 006 Kel/Desa Kemuning Tua Kec. Kemuning
Selanjutnya disebut Pihak Kedua / Pembeli sebidang tanah di Desa Selunak yang membayar uang Ganti Kerugian dan
tanah tersebut akan dipergunakan untuk Perkebunan.
Berikut ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Pihak Pertama menyatakan dengan sesungguhnya pada tanggal Tiga Puluh Januari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Empat dalam akal dan pikiran yang sehat serta tidak dipergaruhi oleh siapapun juga mengaku telah
menerima uang kontan sebesar Rp. 145.000.000,00 ( Seratus Empat Puluh Juta Rupiah ) sebagai penganti
kerugian atas sebidang tanah seluas : ± 1,79 Ha hak milik Pihak Pertama berikut apa yang melekat di atasnya.
2. Jumlah uang tersebut di atas telah diterima oleh Pihak Pertama dan Surat Keterangan Ganti Kerugian ini
berlaku pula sebagai Kwitansi tanda terima penerimaannya serta penyerahan tanah seluas : ± 1,79 Ha oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua tersebut dalam keadaan tidak dihuni / digarap oleh siapapun.
3. Pihak Pertama menjamin Pihak Kedua baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa Pihak Kedua tidak
akan mendapatkan tuntutan gugatan apapun dan dari siapapun juga serta ahli waris Pihak Pertama atas tanah
seluas : ± 1,79 Ha tersebut dan dengan demikian semua gugatan atau tuntutan adalah sepenuhnya menjadi
tanggung jawab Pihak Pertama dan akan membebaskan Pemerintah dari segala tuntutan.
Demikian Surat Keterangan Ganti Rugi ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai60 Meterai
10.000
SUPRIANTO
H..SUMRAHARDI, S.Sos
Saksi : - Suyitno (……………)
Saksi Keluarga: - Sayuti Rahman (…………….)
SAKSI SEMPADAN
1.Utara : Sungai (…………….) Kasi Pemerintahan
2.Selatan: Sayuti Rahman (…………….)
3.Timur : Eci (…………….)
4. Barat : Sayuti Rahman (…..……….. )
BENNY APERTA SE,

MENGETAHUI;
Nomor REG. CAMAT : /Kec- BP/SKGR/593.83/ / Reg No: 593.83/SKGR-Desa/04/
Tanggal: Tanggal: 1 Februari 2024
Plt. CAMAT BATANG PERANAP KEPALA DESA SELUNAK

YUSRI ERDI, S.Pd., M.Pd ARSEF

NIP:19680408 198908 1 001
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSENGKETA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur : H. SUMRAHARDI, S. Sos /55 Th

NIK : 1402010103690004
Tempat Lahir : Pematang, 01-03-1969
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Rt 016 Rw 005 Kel/Desa Kampung Besar Kota Kec. Rengat

Dengan berbadan sehat dan berpikiran yang sempurna serta tidak dipengaruhi oleh siapapun juga bahwa saya telah
menyatakan dengan sebenarnya dan benar-benar memiliki tanah yang terletak di Jl. Selunak Pesajian Km 013 Dusun
IV RT 012 RW 005 Desa Selunak Kecamatan Batang Peranap Kabupaten Indragiri Hulu seluas : ± 1,79 Ha tanah.
Adapuntanah yang digantirugikan dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : 80 Meter dengan tanah Sungai

Sebelah Selatan : 188 Meter dengan tanah Sayuti Rahman
Sebelah Timur : 150 Meter dengan tanah Eci
Sebelah Barat : 254 Meter dengan tanah Sayuti Rahman

Selama ini saya memiliki tanah tersebut tidah pernah terjadi persengketaan dengan tanah orang lain atau persengketaan
lainnya dan sama sekali tidak pernah bersangkutan dengan pihak manapun juga seperti kredit verbank, hipotik,
digadaikan dan lain sebagainya.

Dan apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak pernah melibatkan pihak pemerintah dan saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Keterangan ini serta Surat Pernyataan Tidak Bersengketa ini.

Demikianlah Surat Pernyataan Tidak Bersengketa ini saya perbuat apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut menurut perundang-undangan yang berlaku.

Selunak , 29 Januari 2024

Saya Yang Membuat Pernyataan

Meterai
10.000
H..SUMRAHARDI, S.Sos

SAKSI-SAKSI SEMPADAN :

1.Utara : Sungai (…………….)

2.Selatan: Sayuti Rahman (…………….)
3.Timur : Eci (…………….)
4.Barat : Sayuti Rahman (…..……….. )

MENGETAHUI :

Kepala Dusun IV Ketua RW 005 Ketua RT 012

VIVI KADARLIS DAMIN SUYANTO

KEPALA DESA SELUNAK

ARSEF
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
KECAMATAN BATANG PERANAP
DESA SELUNAK
Alamat :Jl.Kayu Batu RT002 / Rw001 No Tlp…………………………………………………………………Kode Pos : 29354

SURAT KETERANGAN
Nomor :....../140/SKD-SLK/II/2024
Desa / Kelurahan : SELUNAK
Kecamatan : BATANG PERANAP
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Selunak Kecamatan Batang Peranap Kabupaten Indragiri Hulu, dengan
ini menerangkan bahwa:

Nama/Umur : SUPRIANTO / 48 Th
NIK : 1403131001760064
Tempat Lahir : Adil Makmur, 10-01-1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Kemuning Tua, Rt 001 Rw 006 Kel/Desa Kemuning Tua Kec. Kemuning

Benar ianya memiliki / menguasai sebidang tanah terletak di Jl. Selunak Pesajian Km 013 Dusun IV RT 012 RW 005
Desa Selunak Kecamatan Batang Peranap dengan seluas : ± 1,79 Ha dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah Utara : 80 Meter dengan tanah Sungai

Sebelah Selatan : 188 Meter dengan tanah Sayuti Rahman
Sebelah Timur : 150 Meter dengan tanah Eci
Sebelah Barat : 254 Meter dengan tanah Sayuti Rahman

Tanah tersebut berasal dari :

Nama/Umur : H. SUMRAHARDI, S. Sos /55 Th

NIK : 1402010103690004
Tempat Lahir : Pematang, 01-03-1969
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Rt 016 Rw 005 Kel/Desa Kampung Besar Kota Kec. Rengat

Bukti pemilikan / penguasaan tanah tersebut, berdasarkan :

A. Jual beli tanggal ............................
B. Surat Pernyataan Reg. Nomor :……………
C. Pembagian Surat Warisan Tanggal……………..
D. Surat Keterangan Sepadan No:……………..
E. Bukti Pembayaran PBB dari tahun…………….
F. Surat Pernyataan tidak sengketa Tgl :……………….
Tanah tersebut tidak termasuk kedalam :
1. HGU Perusahaan / Koperasi
2. HTI/Izin Perusahaan
3. Kawasaan Hutan Lindung
4. Kepemilikan Perorangan/Kelompok/Badan
Sampai saat ini tanah tersebut tidak ada bersengketa dengan siapapun juga, demikian pula tanah tersebut tidak berada
dalam tanggungan / jaminan atau sitaan dengan pihak lain.
Tanah tersebut dipergunakan untuk:Perumahan Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Selunak, 31 Januari 2024
KEPALA DESA SELUNAK

ARSEF
 SEKETSA TANAH
Sebidang Tanah terletak di : Desa Selunak
PROPINSI : RIAU
KABUPATEN : INDRAGIRI HULU
KECAMATAN : BATANG PERANAP
DESA : SELUNAK
DUSUN : IV
RT / RW : 0012/005
ATAS NAMA : SUPRIANTO
Dengan batas-batas sebagai Berikut :
Sebelah Utara : 80 Meter dengan tanah Sungai
Sebelah Selatan : 188 Meter dengan tanah Sayuti Rahman
Sebelah Timur : 150 Meter dengan tanah Eci
Sebelah Barat : 254 Meter dengan tanah Sayuti Rahman

Luas : ± 1,79 Ha

Sungai
80 M
U

Sayuti Rahman Eci

254 M 150 M
B T
Luas :± 1,79 Ha

Sayuti Rahman
188 M

SAKSI-SAKSI SEMPADAN :

1.Utara : Sungai (…………….) Pemilik Lama

2.Selatan: Sayuti Rahman (…………….)
3.Timur : Eci (…………….)
4.Barat : Sayuti Rahman (…..……….. ) H. SUMRAHARDI, S.Sos

DIKELUARKAN DI : DESA SELUNAK

PADA TANGGAL : 30 Januari 2024
DIUKUR / DIGAMBAR OLEH Petugas Kecamatan
Petugas Desa Satpol PP

PUJIANTO ………….

KEPALA DESA SELUNAK

ARSEF
 SURAT PERNYATAAN
PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur : SUPRIANTO / 48 Th
NIK : 1403131001760064
Tempat Lahir : Adil Makmur, 10-01-1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Kemuning Tua, Rt 001 Rw 006 Kel/Desa Kemuning Tua Kec. Kemuning
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / Gang : Jl. Selunak Pesajian Km 013
RT / RW : 012/005
Kelurahan / Desa : Selunak
Kecamatan : Batang Peranap
Kabupaten : Indragiri Hulu
NIB :-
Status Tanah : Milik Sendiri
Dipergunakan Untuk : Perkebunan
Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : 80 Meter dengan tanah Sungai

Sebelah Selatan : 188 Meter dengan tanah Sayuti Rahman
Sebelah Timur : 150 Meter dengan tanah Eci
Sebelah Barat : 254 Meter dengan tanah Sayuti Rahman

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari GANTI RUGI A/N H.SUMRAHARDI, S.Sos Sejak tahun 2024 yang
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa dan diatas bidang tanah ini dimanfaatkan untuk Perkebunan Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
dengan penuh tanggung jawaban dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata
pernyataan ini tidak tidak benar saya bersedia ditutut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Nama/Umur : H. SUMRAHARDI, S. Sos /55 Th

NIK : 1402010103690004
Tempat Lahir : Pematang, 01-03-1969
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Rt 016 Rw 005 Kel/Desa Kampung Besar Kota Kec. Renga
Lokasi Tanah yang dikuasai Berbatasan :
Sebelah Utara : 80 Meter dengan tanah Sungai
Sebelah Selatan : 188 Meter dengan tanah Sayuti Rahman
Sebelah Timur : 150 Meter dengan tanah Eci
Sebelah Barat : 254 Meter dengan tanah Sayuti Rahman

Saksi-saksi : Selunak, 3 Februari 2024

1. Sayuti Rahman (……………) Yang membuat pernyataan

2. Suyitno (……………)
Meterai
10.000 SUPRIANTO

Mengetahui,
KEPALA DESA SELUNAK

ARSEF