SURAT KETERANGAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : LINCHIA SINVIA DEWI

TTL / Umur. : 28 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Wonokarto RT/RW. 009/003 Pekon Wonodadi Utara
Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah di:
Jalan : Dusun Krawangsari Kabupaten : Pringsewu
Rt/Rw : 002/002 Status Tanah : Hak Milik
Pekon/Desa : Ambarawa Timur Luas : 200 M2
Kecamatan : Ambarawa Peruntukan : Pekarangan

Dengan batas - batas sebagai berikut :

- Sebelah Timur berbatasan dengan :
- Sebelah Selatan berbatasan dengan :
- Sebelah Barat berbatasan dengan :
- Sebelah Utara berbatasan dengan :

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari JUAL BELI Dengan Bapak PUDI, Yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, dan dipergunakan untuk Pekarangan serta tidak dijadikan/menjadi jaminan
suatu hutang dan tidak dalam sengketa, dan tidak pernah digugat atau dipermasalahkan pihak lain,
belum bersertifikat dan tidak berada dalam hutan kawasan, dengan disaksikan oleh :
1. N a ma : RASINO Pekerjaan : Ka. RW 002
Umur : 45 Tahun Alamat : Ambarawa Timur RT/RW 003/001
2. N a m a : ........................... Pekerjaan : Ka. RT. 002
Umur : 45 Tahun Alamat : Ambarawa Timur RT/RW 008/001

Riwayat Penguasaan tanah sebagai berikut :

1. Semula kepunyaan Bapak PUDI
2. Berdasarkan Surat keterangan Jual Beli, Tertanggal 29 Januari 2023

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat berdasarkan
ketentuan Pasal 76 ayat ( 3 ) Peraturan Mentri Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional No.3 Tahun
1997 dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan Pejabat yang berwenang
dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Ambarawa Timur, 29 Januari 2023

Yang membuat pernyataan.
Saksi - saksi
1. RASINO / RW.002 : ....................
2. ............... / RT. 002 : ....................

LINCHIA SINVIA DEWI

Nomor : ........................................
Mengetahui dan membenarkan:
Kepala Pekon Ambarawa Timur

ROKHMAT