BERITA ACARA

PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG

Pada hari ini Minggu Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Pekon Ambarawa Timur, bersama-sama dengan
pemilik tanah beserta tua-tua kampung dan pemilik tanah yang berbatasan dengan Saudara : LINCHIA
SINVIA DEWI, telah melakukan pemeriksaan terhadap sebidang tanah PEKARANGAN/KAVLING
yang terletak di Dusun Krawangsari RT/RW 000/000 Pekon Ambarawa Timur, dengan ukuran luas:
200 M2, dengan batas-batasnya sebagai berikut :

- Sebelah Timur berbatasan dengan :

- Sebelah Selatan berbatasan dengan :
- Sebelah Barat berbatasan dengan :
- Sebelah Utara berbatasan dengan :

Dari hasil pemeriksaan di lapangan dan mendengar keterangan tua-tua kampung dapat dijelaskan
bahwa:
1. Tanah tersebut adalah milik adat yang belum terdaftar
2. Riwayat / asal usul tanah dimaksud sebagai berikut :
3. Semula Tanah tersebut semula kepunyaan Bapak PUDI
4. Berdasarkan surat Keterangan Jual Beli Tanah No. .............................., Tertanggal 29 Januari
2023 beralih kepada Ibu LINCHIA SINVIA DEWI.

Batas-batas/tanda batas tersebut adalah sesuai dan benar berada ditempatnya serta diakui oleh pihak-
pihak yang berbatasan. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa tanah
dimaksud adalah benar kepunyaan Ibu LINCHIA SINVIA DEWI yang secara fisik pada saat ini akan
dipergunakan untuk Tanah Pekarangan dan tidak ada sangkut paut atau sengketa dengan pihak lain.
Demikian Berita Acara ini di buat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ambarawa Timur, 29 Januari 2023

Pemilik Tanah Kepala Pekon Ambarawa Timur

Kec. Ambarawa Kab. Pringsewu

LINCHIA SINVIA DEWI ROKHMAT

TUA-TUA KAMPUNG : PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN

1. ............................. : .................... 1. Timur : : ....................

2. ............................. : .................... 2. Selatan : : ....................
3. Barat : : ....................
4. Utara : : ....................

KETUA RT/RW
1. RASINO / RW.002 : ....................
2. ............... / RT. 002 : ....................