SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zakaria
Umur : 53 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Kopral Toya No.04 RT.04 RW.04 Kel. Pasar II Prabumulih
Kec. Prabumulih Utara

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar saya mempunyai / menguasai sebidang tanah seluas 10 M x 12 M (Luas 120 M 2) yang
terletak di Jalan .................... Perumnas Griya Medang Permai Kel. Sungai Medang Kec. Cambai
Dengan batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Perumnas
- Sebelah Selatan berbatasan dengan Jalan
- Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Surip
- Sebelah Barat berbatasan dengan Jalan
2. Tanah tersebut tidak terkena suatu sitaan / tersangkut dalam suatu perkara / sengketa dengan
pihak-pihak lain baik di pengadilan maupun diluar pengadilan.
3. Tanah tersebut pada saat ini ini tidak dijaminkan atau dialihkan dengan cara apapun kepada
pihak lain.
4. Tanah tersebut bukan merupakan harta warisan yang belum dibagikan.
5. Saya membebaskan semua pihak termasuk pejabat-pejabat pemerintah dari semua tuntutan atau
gugatan yang berkaitan dengan tanah tersebut, baik sekarang maupun dikemudian hari.
6. Penguasaan tanah tersebut sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya, tanpa melibatkan
pihak-pihak lain atau instansi lain.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar tanpa dipengaruhi oleh
pihak lain serta dibuat diatas kertas bermaterai dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Prabumulih, 24 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan

ZAKARIA

Saksi – Saksi Batas Tanah : Mengetahui

- Sebelah Utara : Tanah Perumnas Ketua RT.03
- Sebelah Selatan : Jalan
- Sebelah Timur : Surip (...............)
- Sebelah Barat : Jalan
ARYAMA

Mengetahui

Tanggal :..................................
Lurah Sungai Medang Ketua RW.09

.................................... SUHARDIMAN