SURAT PERNYATAAN

PENGUASAAN FISIK SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : H. Zainal Adym, SH
Nik : 3578021702570002
Tempat/ tgl. Lahir : Sumenep, 17-02-1957
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Sidosermo 4 Gg 3/ 33
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirswasta

Bersama ini menyatakan bahwa :

Bahwa saya dengan itikad baik telah mengusai sebidang tanah yang terletak di
Jalan : Balongsari Paraja Timur
RT/ RW : 006/ 003
Desa/ Kelurahan. : Karangpoh
Kecamatan. : Tandes
Kabupaten/ Kota. : Surabaya
NIB/ Luas : 1.362
Status tanah : SK Agraria Wilayah Jawa Timur
Dengan batas - batas
Sebelah utara batasan dengan :
Sebelah selatan batasan dengan:
Sebelah barat batasan dengan :
Sebelah timur batasan dengan :
Perolehan berdasarkan : Peralihan hak/ ganti rugi ( jual beli ) dari para ahli
waris P. Paini - tgl.26 Maret 1997
Dasar SK No. : I/Agr/29/XI/98/HM/III/65 - tgl.23 Djanuari 1965 No.Urut 49
Secara fisik dan nyata tanah tersebut saya kuasai sejak jual beli dari ahli waris P. Paini sampai
dengan sekarang
Tanah tersebut tidak dalam sengketa
Tanah tersebut tidak dalam jaminan hutang
Tanah tersebut bukan merupakan warisan yang belum dibagi
Tanah tersebut belum bersertifikat baik atas nama sendiri maupun nama orang lain Saksi - saksi
1. Nama : H. Sumali 2. Nama : Mulya Hadi
Umur : 63 Tahun Umur : 64 Tahun
Alamat : Jl. Sombo 5 No. 6 Alamat: Jl. Gadel tengah 2 No 14
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswast
Tanda tangan: Tanda tangan:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan di saksikan 2 ( dua ) orang saksi
dengan penuh tanggung jawab bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
Surabaya,
Yang menyatakan

H. Zainal Adym, SH
Mengetahui Mengetahui Mengetahui Mengetahui

Lurah Camat Ketua RW Ketua RT

SURAT PERNYATAAN
 PENGUASAAN FISIK SEBIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : H. Zainal Adym, SH
Nik : 3578021702570002
Tempat/ tgl. Lahir : Sumenep, 17-02-1957
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Sidosermo 4 Gg 3/ 33
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirswasta

Bersama ini menyatakan bahwa :

Bahwa saya dengan itikad baik telah mengusai sebidang tanah yang terletak di
Jalan : Balongsari Paraja Timur
RT/ RW : 006/ 003
Desa/ Kelurahan. : Karangpoh
Kecamatan. : Tandes
Kabupaten/ Kota. : Surabaya
NIB/ Luas : 3.728
Status tanah : SK Agraria Wilayah Jawa Timur
Dengan batas - batas
Sebelah utara batasan dengan :
Sebelah selatan batasan dengan:
Sebelah barat batasan dengan :
Sebelah timur batasan dengan :
Perolehan berdasarkan : Peralihan hak/ ganti rugi ( jual beli ) dari para ahli
waris P. Paini - tgl.26 Maret 1997
Dasar SK No. : I/Agr/29/XI/98/HM/III/65 - tgl.23 Djanuari 1965 No.Urut 49
Secara fisik dan nyata tanah tersebut saya kuasai sejak jual beli dari ahli waris P. Paini sampai
dengan sekarang
Tanah tersebut tidak dalam sengketa
Tanah tersebut tidak dalam jaminan hutang
Tanah tersebut bukan merupakan warisan yang belum dibagi
Tanah tersebut belum bersertifikat baik atas nama sendiri maupun nama orang lain Saksi - saksi
1. Nama : H. Sumali 2. Nama : Mulya Hadi
Umur : 63 Tahun Umur : 64 Tahun
Alamat : Jl. Sombo 5 No. 6 Alamat : Jl. Gadel tengah 2 No 14
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Tanda tangan : Tanda tangan :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan di saksikan 2 ( dua ) orang saksi
dengan penuh tanggung jawab bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
Surabaya,
Yang menyatakan

H. Zainal Adym, SH
Mengetahui Mengetahui Mengetahui Mengetahui

Lurah Camat Ketua RW Ketua RT