SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : MU’MIN AL P. RIHAM

NIK :
Tempat /Tgl Lahir :
Pekerjaaan : Wiraswasta
Alamat : Pandiyangan

Disebut Pihak Pertama yang menghibahkan.

II. Nama : MOH WESIK RIZKY AMIN

NIK : 3524221102710006
Tempat /Tgl Lahir : Sampit , 11-02-1971
Pekerjaaan : Wiraswata
Alamat : Mentawa Baru Hilir

Disebut Pihak Kedua yang menerima Hibah.

Pihak Pertama menghibahkan sebidang Tanah kepada Pihak Kedua dengan luas tanah yang memiliki
( )yang berlokasi di Desa, Pandiyangan Kecamatan, Robatal Kabupaten, Sampang

Dengan batas-batas sebagai berikut :

 Sebelah Utara berbatasan dengan :

 Sebelah Selatan berbatasan dengan :
 Sebelah Timur berbatasan dengan :
 Sebelah Barat berbatasan dengan :

Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
saksi-saksi yang cukup.

Sampang, 10 November 2023

Penerima Hibah (Pihak Ke-II) Pemberi Hibah (Pihak Ke-I)

MOH WESIK RIZKY AMIN MU’MIN AL P. RIHAMA

Saksi-saksi :
1. Ismin (Kepala Dusun)

2. Toyan

3. Mu’id

4. Heri Mengetahui,
PJ. LEPALA DESA
5. Lidin

ASMAD SYAHWALI, SH