SURAT PERNYATAAN DAMAI

Yang bertanda tangan di bawah ini

I. Nama : LALU ROHAYADI
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bagek nunggal, Desa Rensing, Kecamatan Sakra Barat, Lombok Timur.
Bertindak untuk dan atas namanya sendiri, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ABDUL HAFIZ

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Anjani Barat, Desa Anajni, Kec.Aikmel, Kab. Lombok Timur
Bertindak untuk dan atas nama sendiri selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kami kedua belah pihak yang bertanda tangan diatas telah melakukan perundingan
perdamaian atas kejadian yang tidak mengenakkan dimana saya LALU ROHAYADI selaku orang
tua korban pihak pertama. Adapun isi dari perjanjian yang dimaksud adalah :
1. Pihak pertama memaafkan dengan ikhlas tindakan yang dilakukan oleh pihak kedua dan
tidak akan menuntut pihak kedua setelah meminta maaf sebagaimana yang tercantum dalam
surat perdamaian ini.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun di
depan saksi-saksi yang ikut bertanda tangan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rensing, Rabu, 14 Oktober 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ABDUL HAFIZ LALU ROHAYADI

Saksi-saksi :
1. Kadus Peteluan 2. Sekdes Desa Anjani

MUHAMMAD HANAFI _______________________

Mengetahui,
An. Pejabat Kepala Desa Rensing
Sekdes

LALU MUHAMMAD SHUFIYAN SURI

 SURAT PERNYATAAN DAMAI

Yang bertanda tangan di bawah ini

I. Nama : RUKIYAH Alias INAQ ERNI
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Montong Tebolak, Desa Rensing, Kec. Sakra Barat , Kab. Lombok Timur
Bertindak untuk dan atas namanya sendiri selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ABDUL HANAN

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Montong Kelor, Desa Rensing, Kec. Sakra Barat , Kab. Lombok Timur.
Bertindak untuk dan atas nama saya sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kami Pihak Pertama (RUKIYAH) dan Pihak Kedua (ABDUL HANAN) menyatakan bahwa
kami memang benar telah mengadakan perjanjian damai atas perceraian kami yang terjadi tahun
2012. Adapun isi dari Perjanjian tersebut adalah sebagai berikut :

1. Pihak Pertama (RUKIYAH alias INAQ ERNI) meminta uang sebesar Rp. 19.000.000,-
(Sembilan Belas Juta Rupiah) sebagai ganti dari pembagian harta berupa rumah yang kami
tempati dahulu kepada Pihak Kedua (ABDUL HANAN).
2. Pihak Kedua menyatakan sanggup memberikan uang yang tersebut diatas dengan kesepakatan
bahwa Pihak Pertama tidak mempunyai hak lagi atas rumah yang terletak di Montong Kelor,
Desa Rensing, Kec. Sakra Barat , Kab. Lombok Timur.
3. Kami kedua belah pihak sepakat dengan adanya perjanjian ini menganggap semua masalah yang
terjadi antara kedua belah pihak telah selesai dan semua tuntutan hukum dalam bentuk apapun
oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dinyatakan gugur dan batal demi hukum.
4. Surat Perdamaian ini bersifat Final dan mengikat bagi kedua belah pihak (Pihak Pertama dan
Pihak Kedua) dan dapat dijadikan bukti yang sah jika dikemudian hari terjadi gugatan oleh
Pihak Pertama dan atau Keluarga Pihak Pertama terhadap masalah yang sama tersebut diatas.
Demikian Surat Pernyataan Damai ini kami buat tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun
di depan saksi-saksi yang ikut bertanda tangan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rensing, 31 Oktober 2015

Pihak Kedua Pihak Pertama

(ABDUL HANAN) (RUKIYAH alias INAQ ERNI)

Saksi-saksi :
1. Keluarga Pihak I 2. Keluarga Pihak II 3. Kadus Bunut Baok

(H. DARMAWAN) (ADI KURNIAWAN) (LALU UMATULLAH)

Mengetahui,
Kepala Desa Rensing

MASKUM H. ZAINUL HADI

 SURAT PERNYATAAN
Pencabutan Laporan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : NURJANAH
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta-
Alamat : Montong Galeng, Desa Rensing, Kecamatan Sakra Barat, Kabupaten
Lombok Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menarik kembali atau mencabut laporan yang
telah saya ajukan kepada Pihak Polres Lombok Timur Tanggal 4 September 2010 atas pencabulan
yang dilakukan oleh MASSANUL HAMDI Alias ANDI dengan alamat Montong Galeng Desa
Rensing Kecamatan Sakra Barat terhadap anak kandung saya ( SRI YULI NURUL WAHYUNI )
pada tanggal 2 September 2010 di Montong Galeng Desa Rensing Kecamatan Sakra Barat.
Demikian Surat Pernyataan ini sya buat tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun
didepan saksi-saksi yang ikut bertanda tangan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rensing, 25 Agustus 2010

Yang Menyatakan

( NURJANAH )
Saksi-saksi :
1. Kadus Peteluan 2. Ketua RT Mont. Galeng

RAHMAT IWAN BANGUN F

Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Rensing

Ir.H. AHMAD RIFA’I

Nip.
 SURAT PERNYATAAN DAMAI

Yang bertanda tangan di bawah ini

I. Nama : ZIKRULLAH
Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Batu Ngoek, Desa Rensing, Kecamatan Sakra Barat, Lombok Timur.
Bertindak untuk dan atas namanya sendiri, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : WAWAN HAMDANI

Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pepao Tengak, Desa Lekor, Kecamatan Janpria, Kab. Lombok Tengah
Bertindak untuk dan atas nama sendiri selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kami kedua belah pihak yang bertanda tangan diatas telah melakukan perdamaian atas
kejadian yang tidak mengenakkan dimana selaku korban adalah saya pihak pertama. Adapun isi dari
perjanjian yang dimaksud adalah :
1. Pihak kedua ( WAWAN HAMDANI ) tidak akan mengulang lagi perbuatan sebagai mana
yang dilakukan kepada pihak pertama ( ZIKRULLAH ) yaitu mengambil motor Vega Z R
dan pihak kedua telah meminta maaf atas perbutannya.
2. Pihak pertama memaafkan dengan ikhlas tindakan yang dilakukan oleh pihak kedua dan
tidak akan menuntut pihak kedua setelah meminta maaf sebagaimana yang tercantum dalam
surat perdamaian ini.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun di
depan saksi-saksi yang ikut bertanda tangan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rensing, 18 April 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

WAWAN HAMDANI ZIKRULLAH

Saksi-saksi :
1. Tokoh Pemuda Batu Ngoek 2. Tokoh Masyarakat

M. SYAMSURRIJAL H. ABDUL MANAN

Mengetahui,
Kepala Desa Rensing

MASKUM H. ZAINUL HADI