Surat Pernyataan KKL

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
KECAMATAN BUNGKU TENGAH

DESA BENTE
Alamat Jl Trans Sulawesi No 5 Desa Bente Kec, Bungku Tengah Kabupaten Morowali, Kode Pos 94973
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tanda dibawah ini masing-masing:
Selaku Pihak Pertama
1. Nama : HENDRIK
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Kebangsaan : Bungku/Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Bente Kec.Bungku Tengah Kab.Morowali
Selaku Pihak Kedua
2. Nama : ARDIANTO
Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Nama : ADI
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Sehubungan dengan peristiwa Penganiayaan terjadi dirumah Pr. Dewi di jalur 16 muara pantai
yang mengakibatkan lebam dibawah pelipis mata sebelah kanan Lk, Hendrik selaku (pihak pertama)
Yang dilakukan Lk. Ardianto dan Lk.Adi selaku (Pihak Kedua) pada hari Kamis 17 Desember 2020
sekitar 12.00 Wita di di jalur 16 muara pantai Desa Bente Kec. Bungku Tengah Kab.Morowali dari
permasalahan tersebut Kami Kedua Belah Pihak bersepakat berdamai secara kekeluargaan dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Pihak pertama dan Pihak Kedua sepakat menyelesaikan permasalahan tersebut secara
kekeluargaan.
b. Kami Pihak kedua meminta maaf atas perbuatan kami kepada Pihak Pertama
c. Kami Pihak Kedua tidak akan Meminum minuman keras lagi apalagi membuat keributan
d. Apabila Pihak kedua melanggar semua masing-masing perjanjian ini maka kami bersedia diproses
sesuai hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaaan dari pihak
manapun juga dan dapat dipergunakan sebagaimana perlunya, apabila dikemudian hari kami kedua
belah pihak melanggarnya dan apabila melakukan tindak pidana lainnya kami bersedia diproses sesuai
dengan hukum dan undang-undang yang berlaku.
Bungku, 17 Desember 2020
Pihak Kedua Pihak Pertama
ARDIANTO ADI HENDRIK

Saksi-saksi:
1) Umar ( ) 2. Jubrin ( )
Mengetahui,
An. Kepala Desa Bente
Sekretaris
FATMIAH SYARIFUDDIN
DESA BENTE
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : RIDWAN HASYIM
Tempat tanggal lahir : Bahoruru, 05-08-1975
Agama : Islam
Alamat : Desa Bahoruru Kec. Bungku Tengah Kab. Morowali
2. Nama : SITI RAMADAN

Tempat tanggal lahir : Matansala, 12-08-1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Bente Kec. Bungku Tengah Kab. Morowali
Selaku Pihak Kedua
Sehubungan dengan adanya peristiwa kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Trans Sulawesi
Desa Bahomohoni Kec. Bungku Tengah Kab. Morowali pada Hari Jum’at 28 Agustus 2020 sekitar
pukul 16.30 Wita antara Mobil Truck warna hijau dengan Nomor Polisi DD 9152 DT yang dikendarai
Pihak Pertama lk. RIDWAN HASYIM dengan sepeda motor ......... yang di kendarai lk. UDIN
ILYAS(Suami dari Pihak Kedua pr. SITI RAMADAN) yang mengakibatkan lk.UDIN ILYAS
meninggal dunia di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Morowali. Atas kejadian ini kami Kedua
Belah Pihak telah mengadakan perdamaian secara kekeluargaan di kantor Desa Bente dengan
kesepakatan sebagai berikut :
e. Bahwa kami Kedua Belah Pihak serta seluruh keluarga Kedua Belah Pihak sepakat menyelesaikan
permasalahan kecelakaan lalu lintas tersebut secara kekeluargaan.
f. Pihak Pertama lk. RIDWAN HASYIM bersedia menanggung biaya duka Alm. Lk. UDIN ILYAS.
(suami dari pihak Kedua pr. SITI RAMADHAN) sampai selesai.
g. Kami Kedua Belah Pihak dan seluruh keluarga Kedua Belah Pihak saling memaafkan atas kejadian
tersebut karna kami menyadari bahwa kejadiaan tersebut bukan karena unsur kesengajaan
melainkan kelalaian.
h. Kami Kedua Belah Pihak tidak akan saling menuntut secara hukum dengan adanya peristiwa
kecelakaan lalu lintas tersebut.
i. Dengan di tanda tanganinya surat pernyataan ini kami Kedua Belah Pihak berharap agar segala
proses hukum sehubungan dengan peristiwa kecelakaan lalu lintas tersebut dapat di hentikan karna
sudah selesai secara kekeluargaan.
Bungku, 1 September 2020

SITI RAMADHAN RIDWAN HASYIM
Saksi-saksi:
2) ( ) 2. ( )
Mengetahui,
Kepala Desa Bente
ERWIN KUDRAT

DESA BENTE
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : ARUNG PADANG
Tempat tanggal lahir : Maros, 18-11-1988
Suku/Kebangsaan : Toraja/Indonesia
Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen
Alamat : Desa Bahomohoni Kec.Bungku Tengah Kab.Morowali
Selaku Pihak Kedua
2. Nama : SAHIBUDIN
Tempat tanggal lahir : Lawua, 01-01-1983
Suku/Kebangsaan : Bugis/Indonesia
Agama : Islam
Sehubungan dengan peristiwa kecelakaan yang terjadi di Jl. Trans Sulawesi Desa Bente depan
bengkel Isma yang menggunakan kendaraan Yamaha Mio Sporty istri dari pihak pertama dan anak
Moh. Ifal Jamil anak dari pihak kedua yang mengakibatkan luka, dari permasalahan tersebut Kami
Kedua Belah Pihak bersepakat berdamai di Kantor Desa Bente secara kekeluargaan dengan ketentuan
sebagai berikut:
j. Pihak pertama dan Pihak Kedua sepakat menyelesaikan permasalahan tersebut secara
kekeluargaan.
k. Saya suami dari pihak pertama meminta maaf atas kejadian tersebut.
l. Pihak pertama bersedia membantu biaya berobat anak dari pihak kedua.
m. Apabila dikemudian hari terjadi apa-apa pihak kedua tidak menuntut pihak pertama.
n. Apabila pihak pertama melanggar semua masing-masing perjanjian ini maka saya bersedia
diproses sesuai hukum yang berlaku.
Bungku, 25 Juni 2020

SAHIBUDIN ARUNG PADANG

Saksi-saksi:
3) Abd. Asis S ( ) 2. Nafrudin ( )
Mengetahui,
Kepala Desa Bente
ERWIN KUDRAT
DESA BENTE
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : EDHY
Tempat tanggal lahir : Sorowako, 29-12-1981
Agama : Islam
Selaku Pihak Kedua
2. Nama : MAKMUR K.
Tempat tanggal lahir : Jalang, 31-12-1951
Agama : Islam
Sehubungan dengan peristiwa kecelakaan yang terjadi antara Lk, Edhy selaku (pihak pertama)
dan Lk. Makmur selaku (Pihak Kedua) pada hari Selasa 12 Mei 2020 sekitar 08.30 Wita di Jl. Trans
Sulawesi Desa Bente Kec. Bungku Tengah Kab.Morowali dari permasalahan tersebut Kami Kedua
Belah Pihak bersepakat berdamai secara kekeluargaan dengan ketentuan sebagai berikut:
o. Pihak pertama dan Pihak Kedua sepakat menyelesaikan permasalahan tersebut secara
kekeluargaan.
p. Kami selaku Pihak Pertama dan pihak kedua meminta maaf atas perbuatan kami
q. Pihak pertama memberikan biaya pengobatan diluar biaya rumah sakit sebesar Rp 500.000 paling
lambat tanggal 3 Juni 2020.
r. Kami selaku Pihak Pertama dan pihak kedua tidak akan menggunakan kendaraan roda dua apabila
tidak menggunakan helm.
s. Apabila kedua belah pihak melanggar semua masing-masing perjanjian ini maka kami bersedia
Bungku, 28 Mei 2020

MAKMUR K. EDHY
Saksi-saksi:
4) Ahmad Dong ( ) 2. Wawan Irawan ( )
Mengetahui,
An. Kepala Desa Bente
Sekretaris
FATMIAH SYARIFUDDIN
DESA BENTE
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Selaku Pihak Kedua

2. Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Sehubungan dengan peristiwa kecelakaan yang terjadi antara Lk, Fadel selaku (pihak pertama)
dan Pr. Ainun Oktaviani selaku (Pihak Kedua) pada hari Kamis 19 Maret 2020 sekitar 19.20 Wita di Jl.
Trans Sulawesi Desa Bente Kec.Bungku Tengah Kab.Morowali dari permasalahan tersebut Kami
Kedua Belah Pihak bersepakat berdamai secara kekeluargaan dengan ketentuan sebagai berikut:
t. Pihak pertama dan Pihak Kedua sepakat menyelesaikan permasalahan tersebut secara
kekeluargaan.
u. Kami selaku Pihak Pertama dan pihak kedua meminta maaf atas perbuatan kami
v. Kami selaku Pihak Pertama dan pihak kedua tidak akan menggunakan kendaraan roda dua apabila
w. Apabila kedua belah pihak melanggar semua masing-masing perjanjian ini maka kami bersedia
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaaan dari
pihak manapun juga dan dapat dipergunakan sebagaimana perlunya, apabila dikemudian hari kami
kedua belah pihak melanggarnya dan apabila melakukan tindak pidana lainnya kami bersedia diproses
sesuai dengan hukum dan undang-undang yang berlaku.
Bungku, 31 Maret 2020

AINUN OKTAVIANI FADEL

Saksi-saksi:
5) Fatmiah Syarifuddin ( ) 2. Agustina ( )
Mengetahui,
Kepala Desa Bente
ERWIN KUDRAT
DESA BENTE
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : FADEL
Tempat tanggal lahir : Bente, 26 Maret 2001
Agama : Islam
Nama : ABDUL HASAN

Tempat tanggal lahir : Bumiraya, 11 Juli 2002
Agama : Islam
Alamat : Desa Bumiraya Kec.Bungku Tengah Kab.Morowali
Nama : ERWIN WIJAYA

Tempat tanggal lahir : Bumiraya, 09 Februari 2002
Agama : Islam
Alamat : Desa Bumiraya Kec.Bungku Tengah Kab.Morowali
Selaku Pihak Kedua

2. Nama : AGUSTINA
Tempat tanggal lahir : Jawa Barat, 17 Agustus 1985
Suku/Kebangsaan : Bugis/Indonesia
Pekerjaan : Urusan Rumah Tangga
Agama : Islam
Sehubungan dengan peristiwa kecelakaan yang terjadi antara Lk. Fadel, Lk. Abdul Hasan,
Lk.Erwin Wijaya selaku (pihak pertama) dan Pr. Ainun Oktaviani selaku anak dari (Pihak Kedua)
pada hari Kamis 19 Maret 2020 sekitar 19.20 Wita di Jl. Trans Sulawesi Desa Bente Kec.Bungku
Tengah Kab.Morowali dari permasalahan tersebut Kami Kedua Belah Pihak bersepakat berdamai
secara kekeluargaan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pihak pertama dan Pihak Kedua sepakat menyelesaikan permasalahan tersebut secara
kekeluargaan.
b. Kami selaku Pihak Pertama dan pihak kedua meminta maaf atas perbuatan kami
c. Kami selaku Pihak Pertama dan pihak kedua tidak akan menggunakan kendaraan roda dua apabila
d. Apabila kedua belah pihak melanggar semua masing-masing perjanjian ini maka kami bersedia
Bungku, 03 April 2020

AGUSTINA FADEL
ERWIN WIJAYA
ABDUL HASAN
Saksi-saksi:
1. Fatmiah Syarifuddin ( ) 2. Agustin ( ) 3. Nurafni ( )
Mengetahui,
Kepala Desa Bente
ERWIN KUDRAT

Surat Pernyataan KKL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan KKL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

KECAMATAN BUNGKU TENGAH

ARDIANTO ADI HENDRIK

2. Nama : SITI RAMADAN

Bungku, 1 September 2020

SITI RAMADHAN RIDWAN HASYIM

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

Bungku, 25 Juni 2020

SAHIBUDIN ARUNG PADANG

3) Abd. Asis S ( ) 2. Nafrudin ( )

Bungku, 28 Mei 2020

4) Ahmad Dong ( ) 2. Wawan Irawan ( )

Selaku Pihak Kedua

Bungku, 31 Maret 2020

AINUN OKTAVIANI FADEL

5) Fatmiah Syarifuddin ( ) 2. Agustina ( )

Nama : ABDUL HASAN

Nama : ERWIN WIJAYA

Selaku Pihak Kedua

Bungku, 03 April 2020

1. Fatmiah Syarifuddin ( ) 2. Agustin ( ) 3. Nurafni ( )

Anda mungkin juga menyukai