SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOKO FIRMANSYAH

Bin : ODANG ANDI HARTO
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 19-10-1994
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Kp. Cigebang RT.027/006 Desa Ujunggenteng

Pihak Pertama (I) / Suami :

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan ini
pada hari Senin saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan IKRAR TALAK (I) terhadap Pihak
Kedua (Isteri) :

Nama : DEPI RAHMAWATI

Binti : SUNANDI
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 15-03-1999
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cigebang RT.027/006 Desa Ujunggenteng

Bahwa sejak hari Senin tanggal 21 September Tahun 2020 Saudari (Pihak II) DEPI
RAHMAWATI Binti SUNANDI sudah bukan menjadi isteri dan tanggung jawab saya lagi
menurut syari’at ajaran Islam dan pada hari ini persoalan yang berkaitan dengan isteri saya bukan
menjadi tanggung jawab saya lagi.
Dan bilamana Saudari DEPI RAHMAWATI Binti SUNANDI (Pihak II) mendapatkan jodoh
dengan orang lain maka dengan rasa ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya persilahkan untuk
menikah dan saya tidak akan menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan
sebaliknya.
Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani secara
bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa memberikan petunjuk
kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan bukti ke
PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.

Ujunggenteng 21 September 2020

Yang Dijatuhi Talak Yang Menyatakan Talak

DEPI RAHMAWATI JOKO FIRMANSYAH

Saksi – saksi :

1. ............................... (...................)

2. ............................... (...................)
 SURAT PERNYATAAN CERAAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PUDIN
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 01-01-1937
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cigebang RT.020/005 Desa Ujunggenteng

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu (I)

Nama : KAMSIH
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 03-03-1955
Agama : Islam
Pekerjaan : Paraji
Alamat : Kp. Cigebang RT.020/005 Desa Ujunggenteng

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua (II)

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat
untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga.

Oleh karna itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang
sah seusai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa
paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Cigebang, 29 Maret 2020

Pihak Ke I Pihak Ke II

PUDIN KAMSIH

Saksi – saksi :

1. JUNAEDI ..........................

2. DARSON ..........................