SURAT PERDAMAIAN

Pada Hari ini, Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
Bertempat di Dusun X Desa Bangun Sari Baru, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : PARLINDUNGAN SIBURIAN

Tempat / Tgl.Lahir : Tanjung Morawa, 15 Juni 1966
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Kristen
NIK : 1207021506660001
Alamat : Dusun X Desa Bangun Sari Kecamatan Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang.
( disebut Pihak Pertama )

Nama Lengkap : NELSON LUBIS

Tempat / Tgl.Lahir : Tanjung Morawa, 14 Oktober 1963
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Kristen
NIK : 1207021410630001
Alamat : Dusun IX Desa Bangun Sari Kecamatan Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang.
( Yang Selanjutnya disebut Pihak Kedua )

Sehubungan dengan telah terjadinya selisih paham antara Pihak Pertama (I) dengan Pihak
Kedua (II) yang mana Pihak Kedua (II) telah melakukan Pengrusakan Tanaman Hias (Pohon Ketapang
Kencana) sebanyak 7 (tujuh) batang dengan cara mengupas kulit batang pohon tersebut, yang mana
pohon tersebut telah di jual kepada orang lain oleh Pihak Pertama (I) karena dianggap mengganggu
Pihak Kedua (II). Selanjutnya Kedua Belah pihak sepakat untuk berdamai secara kekeluargaan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun. Adapun kesepakatan kedua belah pihak sebagai berikut :
- Pihak Kedua (II) mengakui bersalah karena telah merusak tanaman milik pihak Pertama (I) dan
Pihak Kedua (II) bersedia dengan ikhlas memberi Kompensasi atas kerugian Pihak Pertama (I)
sejumlah Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah);
- Pihak Pertama (I) menerima kompensasi yang diberikan Pihak Kedua (II) dan Pihak Pertama (I)
bersedia membongkar Tanaman tersebut agar tidak mengganggu Pihak Kedua (II);
- Kedua Belah Pihak sepakat tidak ada tuntut menuntut lagi dibelakang hari karena permasalahan
sebagaimana disebut diatas;
Demikian Surat Perdamaian ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dalam keadaan sadar
serta tanpa paksaan dari pihak manapun, dihadapan para saksi – saksi baik saksi keluarga dan
disaksikan Pemerintahan Desa Bangun Sari Baru, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.-
Bangun Sari Baru, 27 Oktober 2022
Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

PARLINDUNGAN SIBURIAN NELSON LUBIS

Saksi – Saksi :
1. ANGGIAT SIBURIAN : …………….

2. TIOLAN BR SIREGAR : ……………..

3. LISMAN LUBIS : ……………..

4. MINA DAMERIA : ……………..

5. YUSRIADI : ……………..

Mengetahui :
Kepala Desa Bangun Sari Baru

SEPTIANANDA
 SURAT - PERJANJIAN PERDAMAIAN

Nama Lengkap : MANTA SIAGIAN

Tempat / Tgl.Lahir : Banualuhu, 06 Maret 1958
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sultan Serdang Dusun III Desa Buntu Bedimbar
Kecamatan Tanjung Morawa
( disebut Pihak Pertama )
Nama Lengkap : MHD. AIDIL MUCHTAROM
Tempat / Tgl.Lahir : Medan, 03 Juli 1993
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Dusun XII Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa

(Disebut Pihak Kedua)

pada hari ini, Selasa tanggal 06 September 2022, Pihak Pertama dan Kedua sepakat untuk berdamai
atas perkara Tindak Pidana Pencurian yang diketahui terjadi pada hari Rabu tanggal 23 Februari 2022
sekira pukul 14.30 WIB di jalan Sumber Sejarah Dusun XI Desa Bangun Sari Baru Kecamatan
Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan kesepakatan sebagai berikut :

1. Pihak Pertama (I) mencabut laporan polisi Nomor LP/B/58/II/2022/SPKT/Polsek Tanjung

Morawa/Polres Deli Serdang/Polda SUMUT tanggal 23 Februari 2022 atas nama pelapor
MANTA SIAGIAN;
2. Pihak Kedua (II) bersedia mengganti rugi atas kerugian Pihak Pertama (I) dari sebab perkara
tindak Pidana Pencurian sebagaimana disebut pada diktum “1”;
3. Pihak Pertama dan Pihak Kedua dikemudian hari tidak akan ada lagi tuntutan apapun juga
sehubungan dengan kejadian tersebut diatas

Demikian Surat Perjanjian Perdamaian ini kami perbuat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-

Bangun Sari Baru, 06 September 2022

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

MANTA SIAGIAN MHD. AIDIL MUCHTAROM

Saksi – saksi :
1. BASRI SINAGA …………..
2. ROBINALSON SEMBIRING …………..
3. GUNUNG SIAGIAN …………..
4.

Diketahui :
KEPALA DESA BANGUN SARI BARU

SEPTIA NANDA

kami telah sepakat untuk berdamai. Sesuai dengan hasil kesepakatan dan aturan yang telah kami
sepakati Bersama yaitu :
1. Pihak Pertama (I) berjanji tidak mengulangi lagi perbuatan yang dapat melukai Fisik istri,
2. Jika Pihak pertama melanggar kesepakatan ini maka akan diproses sesuai aturan perundang –
undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Pihak Kedua (istri) akan menunda permohonan / keinginannya untuk bercerai dari pihak
pertama (Suami) selama lebih kurang 1 (satu) bulan;
 4. Jika dalam kurun waktu yang telah disepakati Pihak Kedua (istri) merasa sudah tidak ada
kecocokan lagi dalam menjalani Rumah tangga maka akan diadakan Musyawarah dalam
Mufakat Keluarga untuk melanjutkan keinginan Pihak Kedua (istri) yakni cerai kampung yang
di ketahui Pemerintah desa dalam hal ini Kepala Dusun IX (Sembilan).
Bangun Sari Baru, 22 Desember 2021

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

AIDUL PUTRA RHAMADANSYAH TRIAS SUSANTI

Saksi – saksi :
5. Firmansyah …………..
6. Bambang Saputra …………..

Diketahui :
Kepala Dusun IX

SEPTIA NANDA

Secara bersama – sama kedua belah pihak telah melakukan perdamaian secara kekeluargaan atas kasus
KDRT (Kekerasan Dalam Ruma Tangga) yang dilakukan oleh Pihak Pertama (I) yang terjadi pada hari
Rabu tanggal 22 Desember 2021 di Rumah Kediaman mereka Desa Bangun Sari Baru Kecamatan
Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang.
Oleh karena itu kedua belah pihak telah sepakat untuk berdamai secara kekeluargaan dengan tanpa
paksaan dari pihak manapun yang isi perjanjian sebagai berikut :
- Pihak Pertama (I) mengakui bersalah telah melakukan pencurian Tanaman Hias.-
- Atas kejadian tersebut Pihak Pertama (I) menyesali perbuatannya dan berjanji tidak akan
mengulangi perbuatan tersebut dikemudian hari, apabila perbuatannya diulangi lagi maka akan
diproses secara hukum yang berlaku di NKRI.
- Pihak Kedua (II) tanpa adanya paksaan dari pihak manapun telah memaafkan Pihak Pertama (I)
- Surat Perdamaian ini kami buat dan kami tandatangani, sehingga kami selaku kedua belah pihak
tidak akan menuntut dan memperpanjang kasus ini dan tidak ada unsur dendam dikemudian
hari;

Demikian Surat Perdamaian ini kami perbuat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

………………. SULISTIAWATI

DINGGA PRANATA ………………. LEGIYATNO

Saksi :
1. ....................................

2. ....................................
 3. ....................................

Diketahui Oleh Mengetahui Oleh :

Kepala Wilayah X KEPALA DESA BANGUN SARI BARU

YUSRIADI SUMBER EDI SUSISWO

Cc, Pertinggal.-

SURAT - PERJANJIAN

Nama Lengkap : AIDUL PUTRA RHAMADANSYAH

Tempat / Tgl.Lahir : Bekasi, 31 Maret 1992
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Dusun III Desa Telaga Sari
Kecamatan Tanjung Morawa
( disebut Pihak Pertama )
Nama Lengkap : TRIAS SUSANTI
Tempat / Tgl.Lahir : Tanjung Morawa, 06 Juni 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun III Desa Telaga Sari
Kecamatan Tanjung Morawa

(Disebut Pihak Kedua)

Sehubungan dengan telah terjadinya selisih faham pada hari ini, Rabu tanggal 22 Desember 2021 kami
telah sepakat untuk berdamai. Sesuai dengan hasil kesepakatan dan aturan yang telah kami sepakati
Bersama yaitu :
5. Pihak Pertama (I) berjanji tidak mengulangi lagi perbuatan yang dapat melukai Fisik istri,
6. Jika Pihak pertama melanggar kesepakatan ini maka akan diproses sesuai aturan perundang –
undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
7. Pihak Kedua (istri) akan menunda permohonan / keinginannya untuk bercerai dari pihak
pertama (Suami) selama lebih kurang 1 (satu) bulan;
8. Jika dalam kurun waktu yang telah disepakati Pihak Kedua (istri) merasa sudah tidak ada
kecocokan lagi dalam menjalani Rumah tangga maka akan diadakan Musyawarah dalam
Mufakat Keluarga untuk melanjutkan keinginan Pihak Kedua (istri) yakni cerai kampung yang
di ketahui Pemerintah desa dalam hal ini Kepala Dusun IX (Sembilan).
Bangun Sari Baru, 22 Desember 2021

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

AIDUL PUTRA RHAMADANSYAH TRIAS SUSANTI

Saksi – saksi :
7. Firmansyah …………..
8. Bambang Saputra …………..

Diketahui :
Kepala Dusun IX

SEPTIA NANDA

Secara bersama – sama kedua belah pihak telah melakukan perdamaian secara kekeluargaan atas kasus
KDRT (Kekerasan Dalam Ruma Tangga) yang dilakukan oleh Pihak Pertama (I) yang terjadi pada hari
Rabu tanggal 22 Desember 2021 di Rumah Kediaman mereka Desa Bangun Sari Baru Kecamatan
Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang.
Oleh karena itu kedua belah pihak telah sepakat untuk berdamai secara kekeluargaan dengan tanpa
paksaan dari pihak manapun yang isi perjanjian sebagai berikut :
- Pihak Pertama (I) mengakui bersalah telah melakukan pencurian Tanaman Hias.-
 - Atas kejadian tersebut Pihak Pertama (I) menyesali perbuatannya dan berjanji tidak akan
mengulangi perbuatan tersebut dikemudian hari, apabila perbuatannya diulangi lagi maka akan
diproses secara hukum yang berlaku di NKRI.
- Pihak Kedua (II) tanpa adanya paksaan dari pihak manapun telah memaafkan Pihak Pertama (I)
- Surat Perdamaian ini kami buat dan kami tandatangani, sehingga kami selaku kedua belah pihak
tidak akan menuntut dan memperpanjang kasus ini dan tidak ada unsur dendam dikemudian
hari;

Demikian Surat Perdamaian ini kami perbuat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

………………. SULISTIAWATI

DINGGA PRANATA ………………. LEGIYATNO

Saksi :
4. ....................................

5. ....................................

6. ....................................

Diketahui Oleh Mengetahui Oleh :

Kepala Wilayah X KEPALA DESA BANGUN SARI BARU

YUSRIADI SUMBER EDI SUSISWO

Cc, Pertinggal.-

SURAT PERJANJIAN DAMAI

Pada Hari ini, Selasa tanggal Enam Belas Bulan Juni Tahun Dua ribu dua puluh Bertempat di
Kantor Desa Bangun Sari Baru, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : UJANG HARIS FADILAH (Suami)
Tempat / Tgl.Lahir : Tanjung Morawa, 12 Desember 1968
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
NIK : 1207021212680008
Alamat : Dusun VI Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang.
( disebut Pihak Pertama )

Nama Lengkap : Y U S N I (Istri)

Tempat / Tgl.Lahir : Tanjung Morawa, 11 Mei 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
NIK : 1207025105710005
Alamat : Dusun VI Desa Bangun Sari Baru Kecamatan T.Morawa
Kabupaten Deli Serdang.
( Yang Selanjutnya disebut Pihak Kedua )
Sehubungan dengan telah terjadinya penganiayaan / kekerasan dalam Rumah Tangga yang
dilakukan oleh Pihak Pertama (I) pada hari Senin Tanggal 08 Juni 2020.
Namun atas kejadian penganiayaan tersebut, Pihak Kedua (II) masih memberikan kesempatan kepada
Pihak Pertama (I) umtuk memperbaiki perbuatannya;
Oleh karena itu kedua belah pihak telah sepakat untuk berdamai secara kekeluargaan dengan tanpa
paksaan dari pihak manapun yang isi perjanjian sebagai berikut :
- Pihak Pertama (I) mengakui bersalah telah melakukan pemukulan / penganiayaan/ kekerasan
dalam Rumah Tangga pada hari Senin Tanggal 08 Juni 2020;
- Atas kejadian tersebut Pihak Pertama (I) menyesali perbuatannya dan berjanji tidak akan
mengulangi perbuatan tersebut dikemudian hari;
- Pihak Kedua (II) tanpa adanya paksaan dari pihak manapun telah memaafkan Pihak Pertama (I)
- Pihak Pertama (I) berjanji akan menjaga kepercayaan dan keutuhan rumah tangga bersama
dengan Pihak Kedua (II);
- Surat Perdamaian ini kami buat dan kami tandatangani, sehingga kami selaku kedua belah pihak
tidak akan menuntut dan memperpanjang kasus KDRT ini dikemudian hari;
Demikian Surat Perdamaian ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dalam keadaan sadar
serta tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.-

Bangun Sari Baru, 16 Juni 2020

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

UJANG HARIS FADILAH YUSNI

Saksi – saksi :
1. Kepala Dusun VI ......................
 2. ......................

Mengetahui :
Kepala Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa

SUMBER EDI SUSISWO

Demikian Surat Perdamaian ini kami perbuat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

EDI SUTRISNO OBEDI HAREFA

Saksi :
1. Riani Lumban Tungkup ....................................

2. Rustiana Butar - Butar ....................................

3. Rican Nainggolan ....................................

Diketahui Oleh Mengetahui Oleh :

Kepala Wilayah XII KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
 BASRI SINAGA SUMBER EDI SUSISWO

BERITA ACARA PERDAMAIAN

Pada Hari ini, Jumat tanggal Sembilanbelas Bulan Juli Tahun Duaribu Sembilan Belas
Bertempat di Dusun Tujuh Desa Bangun Sari Baru, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : S U G I A N T O (selaku Orangtua AYU RAPIKA SARI)

Tempat/ Tgl.Lahir : Tanjung Morawa, 09 Oktober 1974
Alamat : Dusun IV Desa Bangun Sari Baru

SURAT KESEPAKATAN SEWA MENYEWA

Pada Hari ini, Senin tanggal Delapanbelas Maret Tahun Duaribu Sembilan Belas Bertempat di Dusun
Tujuh Desa Bangun Sari Baru, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : R I A N T O (selaku Ketua Panitia)

Tempat/ Tgl.Lahir : Tanjung Morawa, 23 Oktober 1985
 Alamat : Jl.Sultan Serdang, Gg. Madrasah Desa Telaga Sari
No.Hp : 085372054596
( disebut Pihak Pertama )

Nama Lengkap :SUARDI

Tempat/ Tgl Lahir : Tanjung Morawa, 03 Juli 1950
Alamat : Dusun X Desa Bangun Sari Baru
No.Hp : 081260975484
( Yang Selanjutnya disebut Pihak Kedua )

Secara bersama – sama, kedua belah Pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama
antara Pihak Pertama untuk membayar ganti rugi tanaman kepada Pihak Kedua seluas 5 Rante untuk
acara olahraga Balap Sepeda yang terletak di Dusun IX Desa Bangun Sari Baru kepada Pihak Kedua.

Surat ini hanya berlaku untuk sekali Event Kegiatan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa mendapatkan tekanan /
paksaan dari pihak manapun juga serta bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan
pihak lain apabila Surat Pernyataan ini tidak benar.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SUARDI R I AN T O

Diketahui Oleh :
KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

( Disebut Pihak Pertama )

Nama Lengkap :SUARDI

Tempat/ Tgl Lahir : Tanjung Morawa, 03 Juli 1950
Alamat : Dusun X Desa Bangun Sari Baru
No.Hp : 081260975484
( Yang Selanjutnya disebut Pihak Kedua )

Secara bersama – sama, kedua belah Pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama
antara Pihak Pertama untuk membayar ganti rugi tanaman kepada Pihak Kedua seluas 5 Rante untuk
acara olahraga Balap Sepeda yang terletak di Dusun IX Desa Bangun Sari Baru kepada Pihak Kedua.

Surat ini hanya berlaku untuk sekali Event Kegiatan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa mendapatkan tekanan /
paksaan dari pihak manapun juga serta bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan
pihak lain apabila Surat Pernyataan ini tidak benar.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SUARDI R I AN T O

Diketahui Oleh :
KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASAN BASRI
Tempat / Tanggal Lahir : Desa Lalang, 10 April 1980
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Dusun VI Desa Bangun Sari Baru.

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar saya adalah tergolong dari keluarga
yang tidak mampu / keluarga Miskin (pra sejahtera). Adapun surat pernyataan ini saya perbuat untuk
pengurusan Kartu Indonesia Sehat (KIS) ke Dinas Sosial Kabupaten Deli Serdang Lubuk Pakam.-

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan sehat
tanpa ada pengaruh maupun paksaan dari pihak manapun datangnya dan apabila surat pernyataan ini
tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku di wilayah RI tanpa melibatkan
Pihak Instansi terkait termasuk Pemerintah Desa Bangun Sari Baru dan Kecamatan Tanjung Morawa
untuk dapat dipergunakan sebagai mana seperlunya.-

Desa Bangun Sari Baru, 04 Maret 2019.-

Diketahui: Yang Membuat Pernyataan
Kepala Wilayah VI

JUNAIDI HASAN BASRI

Mengetahui Oleh :
KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

SURAT KESEPAKATAN KERJA SAMA

Pada Hari ...................................... Tanggal ...................... Bulan ........................Tahun .........................

Bertempat di .................................................................. kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/ Tgl.Lahir :
Alamat :
No.Hp :
( Yang Selanjutnya disebut Pihak Pertama )

Nama Lengkap :
Tempat/ Tgl Lahir :
Alamat :
No.Hp :
( Yang Selanjutnya disebut Pihak Kedua )
Secara bersama – sama, kedua belah Pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama dengan
ketentuan – ketentuan yang diatur dalam Pasal – Pasal sebagai berikut :

Pasal I
KETENTUAN UMUM

- Pihak Pertama selaku pemilik Modal menyerahkan 1 Unit kendaraan Angkutan becak Sampah
ke Pihak Kedua untuk dipergunakan mengangkut sampah di Dusun XII Desa Bangun Sari Baru.
- Pihak Kedua selalu menjalankan / mengelola kendaraan angkutan Sampah tersebutdari Pihak
Pertama sebagaimana tercantum dalam pasal I ayat 1.
- Pihak kedua menerima kendaraan angkutan Becak Sampah tersebut sebagai Modal dari Pihak
Pertama yang disarankan pada saat Perjanjian ini disepakati dan di tanda tangani.
- Pihak Pertama akan mendapatkankeuntungan bagi hasil dari Usaha menurut Persentase
keuntungan yang telah disepakati bersama sebagaimana diatur dalam Pasal 4.
- Masing - masing Pihak memilikiandil dalam usaha ini baik modal maupun tenaga, yang besar
maupun kecil, yang pembagiannya tercantum dalam Pasal 2,3 dan 4.

Pasal II
MODAL USAHA

- Tentang Modal Usaha Sebagaimana disebut Pasal I : I adalah 1 Unit Honda Verza Tahun 2017
dan Gandengannya kondisi baru Senilai Rp 26.300.000,00.- (Dua Puluh Enam JutaTiga Ratus
Ribu Rupiah).-
- Modal Pihak Pertama tersebut di serahkan setelah Surat Kesepakatan Kerjasama ini di Tanda
Tangani yaitu Pada hari .......................
Tanggal........................Bulan.................Pukul .......................... di ............................. dan
disaksikan oleh Pemerintahan Desa (Kepala Desa), Lembaga Ketahanan Desa (LKMD) dan
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Bangun Sari Baru.-

PASAL III
PENGELOLA USAHA

- Pihak II bekerja mengelola Usaha sebagaimana tercantum pada pasal 1 dan 2

- Dalam mengelola Usahanya bisa di bantu oleh sejumlah Staff / Pekerja yang semuanya berstatus
anggota.
PASAL IV
 KEUNTUNGAN

- Keuntungan Usaha adalah Pendapatan Pihak II.

- Nisbah keuntungan Usaha untuk Pihak Pertama di Sepakati sebesar 30 % dari pendapatan Pihak
II

Pasal V
KERUGIAN

- Kehilangan, kerusakan kecil seperti :

a. Bocor Ban d. Ganti Rantai g. Oli
b. Ganti Ban e. Ganti Tali Gas h. Dan lain -lain
c. Bola Lampu f. Klakson
Di tanggung sepenuhnya oleh Pihak Pertama
- Kerusakan Kuat Seperti
a. Bongkar Mesin di tanggung oleh Pihak I

Pasal VI
LAPORAN USAHA

- Tutup buku akhir Usaha di lakukan setiap bulannya

- Laporan dibukukan terinci mengenai seluruh kegiatan usaha di laporkan paling lambat setiap
Tanggal 07 pada Bulan berikutnya oleh Pihak II kepada Pihak Pertama
- Penyeraha hasil keuntungan sebagaimana dalam pasal 4 : 2 dilakukan selambat – lambatnya pada
saat Penyerahan Laporan Usaha setiap Tanggal 07 sebagaimana diatur pada Pasal 6 : 2 dan
diserahkan langsung ke Bendahara Desa Bangun Sari Baru.

Pasal VII
JANGKA WAKTU BERSYARAT

- Jangka waktu kerja sama yang disebut pada Pasal I adalah 6 (Enam) bulan terhitung sejak
Perjanjian ini disepakati dan ditanda tangani
- Surat Kesepakatan Kerja sama ini akan di tinjau kembali setiap akhir periode untuk
diperbaharui dan akan di musyawarahkan kembali oleh kedua belah Pihak.

Pasal VIII
HAK DAN KEWAJIBAN

- Dalam jangka waktu kerja sama pihak I berkewajiban untuk :

1. Tidak mencampuri kebijakan Usaha / tehnis Kerja Pihak II.
2. Tidak Melakukan Paksaan kepada pihak II dalam melaksanakan kegiatan ini.
3. Tidak mengambil atau menambah sejumlah modal usaha sebelum masa Perjanjian kerja
sama selesai.
4. Tidak melakukan kegiatan serupa / sejenis di tempat yang dilakukan kegiatan oleh Pihak II.
 5. Berhak membatalkan perjanjian atau mengambil kembali Aset Modal Pihak I dari Pihak II
apabila Pihak II terbukti melakukan Penyelewengan atau melanggar kesepakatan.

Demikianlah Surat Kesepakatan Kerja sama ini diperbuat dengan sebenarnya sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun untuk disepakati dan di laksanakan sebagaimana mestinya.

Pihak I Pihak II

( ) ( )
Kepala Dusun XII

Saksi – saksi :
BPD.................................................................
LKMD............................................................

Diketahui :
Kepala Bangun Sari Desa Baru

SUMBER EDI SUSISWO

SURAT – PERJANJIAN PERDAMAIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUDI HANDOKO

Tempat / Tgl.Lahir : Tanjung Morawa, 05 Oktober 1993
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Turut Orang Tua.
Tempat Tinggal : Dusun VII Desa Bangun Sari Baru.

Dengan ini saya berjanji bahwa :

- Saya tidak akan memarahi istri saya lagi
- Saya tidak akan kasar lagi
- Saya tidak akan mengusir istri saya lagi
- Saya tidak akan meludahi istri saya lagi
- Saya tidak akan pulang malam
 - Saya akan pulang kerja tepat pada waktunya
- Dan saya akan memberi nafkah kepada istri saya sebesar Rp.500.000/minggu

Demikianlah Surat Pernyataan dan Pengakuan ini diperbuat dengan sebenarnya secara sehat
Jasmani dan Rohani tanpa adanya tuntutan dikemudian hari dan akan saya pertanggung
jawabkan

Bangun Sari Baru, 09 Juni 2022.-

Diketahui Oleh : Yang Membuat Pernyataan

Kepala Wilayah VII

ARIEF PRASETYO BUDI HANDOKO

Saksi - saksi
Pihak lelaki Pihak Wanita
1. ……………….( ) 6. ……………….( )

2. ……………….( ) 7. ……………….( )

3. ……………….( ) 8. ………………..( )

4. ……………….( ) 9. ………………..( )

5. ……………….( ) 10. ……………….( )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM)

KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI - ISTRI

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :ELBINSAR MARULITUA ARITONANG
NIK : 1207022206000007
Tempat / Tanggal lahir : Kulasar, 22 Juni 2000
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun XII Desa Bangun Sari Baru.

Adalah suami / istri*) dari :

Nama :JULI LESTARI
NIK : 1207025706990009
Tempat/tanggal lahir :Tanjung Morawa, 13 Juli 1999
 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun XII Desa Bangun Sari Baru.

Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1207022206000007

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang – perundang dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi
tidak sah.-
Bangun Sari Baru, 30 Januari 2019.-

Kami yang menyatakan

Suami Istri

ELBINSAR MARULITUA ARITONANGJULI LESTARI

Saksi I Saksi II

(BASRI SINAGA) ( )

Mengetahui Oleh :
Kepala Desa Bangun Sari Baru .

SUMBER EDI SUSISWO

SURAT – PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa kami masyarakat linkungan
sekeliling, tidak keberatan dengan adanya pembangunan perumahan di Dusun VIII Desa Bangun Sari
Baru Kecamatan Tanjung Morawa.-

Demikianlah Surat Pernyataan ini dengan dilampirkan tanda tangan masyarakat lingkungan
Dusun VIII Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa.-

No. ALAMAT TANDA TANGAN

NAMA
1.

2.

3.

4.

5.

6.
 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

SURAT – PERNYATAAN DAN PENGAKUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JINTAR FRANKI SIREGAR

Tempat / Tgl.Lahir : Bunturaja, 27 Juni 1982
Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Tempat Tinggal : Dusun V Desa Bangun Sari Baru.

- Dengan ini saya menyatakan bahwa saya pernah membuat Akte Lahir dan Akte Nikah secara
Massal (KOLEKTIF) Pada Bulan September 2017 bertempat di Lapangan Bola Kaki Dusun IX
Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang.

Demikianlah Surat Pernyataan dan Pengakuan ini diperbuat dengan sebenarnya secara sehat
Jasmani dan Rohani tanpa adanya tuntutan dikemudian hari dan akan saya pertanggung jawabkan.-

Bangun Sari Baru, 17 Desember 2018.-

 Yang Membuat Pernyataan

JINTAR FRANKI SIREGAR

Diketahui Oleh :
KEPALA DESA BANGUN SARI BARU

SUMBER EDI SUSISWO

SURAT PERNYATAAN CERAI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDRA JUITA PURBA.
Tempat / Tanggal Lahir : Sosor Gadong, 29 Juni 1976.
Agama : Kristen.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Pendidikan : SLTA / Sederajat.
NIK : 1207026906760005.
Alamat : Dusun XII Desa Bangun Sari Baru.
( Disebut sebagai Pihak I menggugat )
Cerai Talak I kepada Suami saya

Nama : RAHMAN JUNI PERTUA HUTABARAT.

Tempat / Tanggal Lahir : P.Sidempuan, 15 Juni 1976
Agama : Kristen.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Pendidikan : SLTA / Sederajat.
NIK : 1207021506760007.
Alamat : Dusun XII Desa Bangun Sari Baru
( Disebut sebagai Pihak II Menggugat )
 Dengan ini saya sebagai Pihak Pertama (istri) menyatakan Cerai kepada suami saya (Pihak II).
Dan Surat Perjanjian ini kami perbuat dengan sebenar – benarnya karena dalam berumah tangga selama
ini sudah tidak ada kecocokkan.

Surat Pernyataan Cerai ini kami perbuat dalam keadaan sadar, waras, ataupun tanpa ada
paksaan dari pihak keluarga masing – masing dan kami pun sudah membuat kesepakatan apabila di
antara saya (Pihak I) dan mantan suami saya (Pihak II) berumah tangga masing – masing tidak ada
tuntutan ataupun gugatan di belakang harinya.

Demikianlah Surat Cerai ini kami perbuat untuk dapat digunakan dengan seperlunya.-

Pihak I PIHAK II

INDRA JUITA PURBA RAHMAN JUNI PERTUA.H

Saksi Pihak I :
1. ..................................

2. .................................

Saksi II :
1. ................................

2. ................................

Diketahui Oleh:
Kepala Dusun XII

BASRI SINAGA
Cc.Pertinggal.-

------- Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :SRI SURYA WERDININGSIH

Umur :36 Tahun.
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Dusun VI Desa Bangunsari Baru
Kec.Tanjung Morawa.

- Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa ada mempunyai / mengusahai sebidang tanah
darat dan rumah yang terletak didusun VI (Enam) Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa Kab. Deli Serdang berdasarkan Surat Keterangan Nomor : 592.1/30/2010 tanggal 08 Maret
2010 a.n. Sri Surya Werdiningsih;

-Selanjutnya saya terangkan bahwa tanah tersebut sampai saat ini masih tetap saya kuasai / usahai dan
tidak terdapat silang sengketa baik terhadap batas-batas maupun ukurannya terhadap sebelah -
menyebelah atas tanah tersebut dan surat Asli SKT Nomor : 592.1/30/2010 tanggal 08 Maret 2010
a.n. Sri Surya Werdiningsih saya agunkan di Bank Danamon Simpang Limun;

-Selain hutang piutang di Bank Danamon dengan agunan surat saya yg dimaksud, saya tegaskan Saya
tidak ada lagi sangkut paut / hutang piutang dengan pihak manapun atau pihak Bank lainnya;

- Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dengan hukum yg berlaku dan tidak
akan melibatkan instansi terkait dan merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya;
- Demikian surat pernyataan / pengakuan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan pikiran
sehat dan waras tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga.-

Bangunsari Baru, September 2012.-

Yang membuat pernyataan,

SRI SURYAWERDINIGSIH
Saksi – Saksi :
Tanda Tangan
1. ................................................. ...........................
2. ................................................. ...........................

SURAT PENYERAHAN ANAK

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama Suami: POPOH MAHENDRA
Umur : 37 Tahun
Agama: Islam
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat : Dusun VI Desa Bangunsari Baru Kec.Tanjung Morawa

II. Nama Istri : RITA AGUSTINA PERANGIN-ANGIN AMK

Umur : 36 Tahun.
Agama : Isalm
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Dusun VI Desa Bangunsari Baru Kec. Tanjung Morawa.

( Disebut Sebagai Pihak Pertama ( I ) )

I. Nama Suami:FERDINAN SURBAKTI SE
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Lingk II Kel. Pekan Tanjung Morawa

II. Nama Istri : WAHYU NOVITA PERANGIN-ANGIN S Pd SD

Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Lingk II Kel Pekan Tanjung Morawa

( Disebut Sebagai Pihak Kedua (II) )

Pada hari ini kami kedua belah pihak semufakat membuat surat perjanjian tentang penyerahan anak pihak-Pertama
bernama AZKA KURNIAWAN Kelahiran Medan Tanggal 19 April 2016 dengan isi perjanjian sebagai berikut ;
Pasal I
Pihak pertama dengan ini mengaku menyerahkan seorang anak laki-laki bernam AZKA KURNIAWAN Kepada
pihak kedua untuk dipelihara dan dibesarkan sebagai anak kandung sendiri dengan penuh tanggung jawab.
Pasal II
Pihak kedua dengan ini mengaku ada menerima penyerahan seorang anak laki-laki bernama AZKA KURNIAWAN
dari pihak pertama dan berjanji untuk memelihara dan membesarkan serta memberikan pendidikan yang layak
(Meyekolahkannya) dengan penuh tanggung jawab sebagaimana anak kandung sendiri.

Demikianlah surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan waras tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun juga. Apabila surat pernyataan ini tidak benar,maka kami bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku sertakami tidak akan melibatkan aparat pemerintahan desaBangunsari Baru Kecamatan
Tanjung Morawa.
BANGUNSARI BARU 03 Mei 2016

Tanda Tangan Pihak Kedua Tanda Tangan Pihak Pertama

Suami Istri Suami Istri

FERDINAN S WAHYU NOVITA POPOH MAHENDRA RITA AGUSTINA

Saksi saksi : YOYOK HENDRI...................

SETIAMAN P.A ................... Diketahui :

PLT. KEPALA DESA BANGUNSARI BARU

Mengetahui :
CAMAT TANJUNG MORAWA ARAPEN GINTING
Nip.19690805 200903 1 002

H. TIMUR TUMANGGOR S.Sos MAP

PEMBINA TINGKAT- I
Nip.19731211 199303 1005

SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth :
Bapak Pimpinan Panitia Pembebasan Lahan Tol
(P2T)
Akses Jl. Tanjung Morawa-Kualanamu
di-
T e m p a t.-

------ Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : AL CHUDRI LUBIS ( Hp.082360497236 )

Umur : 40 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Dusun V Desa Bangunsari Baru Kec.Tg.Morawa
 Kab. Deli Serdang.

-------- Dengan ini membuat permohonan kepada bapak untuk mempertimbangkan ganti kerugian atas
tanah dan bangunan saya yang terltak di Gg.Kantil Dusun V Desa Bangunsari Baru dikarenakan posisi
tembok Jl. Tol langsung berdekatan dengan rumah saya dimana untuk saya tempati dikemudian hari
tidak merasa nyaman.

Demikian surat ini saya perbuat untuk dapat ditindak lanjuti, besar harapan saya untuk dapat
dikabulkan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.-

Bangunsari Baru, April 2017.-

Yang Membuat Pernyataan,

AL CHUDRI LUBIS

Diketahui Oleh :
KEPALA DESA BANGUNSARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA,

SUMBER EDI SUSISWO

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lurah : SUMBER EDI SUSISWO.

Jabatan : Kepala Desa BangunSari Baru.
Kecamatan Tanjung Morawa.
Alamat : Dusun IX Desa Bangun Sari Baru.

Memberikan Kuasa penuh kepada :

Nama : YAHJARI.
Tempat & Tgl Lahir : Mardinding, 09 April 1981.
Bangsa/Agama : Indonesia/ Islam.
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
No.Reg KTP/K : 1207020904810005.
Alamat : Dusun V Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.-
 Untuk mengambil surat BPKB Kendaraan becak bermotor No. A.n
Pemerintah Desa Tahun 2017.-

Demikianlah hal ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.-

Bangun Sari Baru, 17 Oktober 2018.-

Pihak I Pihak II
Yang Memberi Kuasa Yang menerima Kuasa

( ) ( )

Diketahui Oleh :
Kepala Desa Bangun Sari Baru

SUMBER EDI SUSISWO

SURAT PERJANJIAN PERDAMAIAN

Yang bertanda tangan dibawah :

1. Nama : M. ANAS MA’RUF

Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Morawa, 25 Agustus 1991
Umur : 27
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Tempat Tinggal : Dusun XI Desa BangunSari Baru Kec.Tanjung Morawa
(Disebut Pihak Pertama)

2. Nama : ASRO AMINAH/BUNDA

Tempat Tanggal Lahir : Pintu Langit Jae, 16 Agustus 1975
Umur : -
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Tempat Tinggal : Dusun XI Desa BangunSari Baru Kec.Tanjung Morawa
Disebut Pihak Kedua- Korban)

-------- dengan ini kami nyatakan bahwa benar ada terjadi Pencurian 10 Tabung Gas, 10 Bungkus
Rokok Sempurna, dan 6 Bungkus Rokok Surya di Rumah Saudara ASRO AMINAH/BUNDA
(Korban) yang bertempat di Dusun XI Desa Bangun Sari Baru pada hari Kamis Tanggal 09 Mei 2019.
Selanjutnya kami kedua belah pihak bersepakat secara musyawarah dengan penuh kekeluargaan untuk
melakukan perdamaian dengan ketentuan sebagai berikut :
 1. Pihak Pertama akan mengganti kerugian dan mengembalikan barang – barang yang telah
diambil dari Pihak Kedua.
2. Apabila Pihak Pertama tidak membayar ganti rugi dan mengembalikan barang-barang yang
telah diambil dari Pihak Kedua, maka Pihak Pertama akan dihadapkan kepada Pihak yang
berwajib (POLISI)
3. Pihak Pertama berjanji dikemudian hari tidak akan mengulangi perbuatan tersebut.
4. Pihak Pertama membayar Lunas pada Pihak Kedua sejumlah Rp. 2.152.000,- (Dua Juta
Seratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah).

--------- Demikianlah Surat Perjanjian Perdamaian ini kami perbuat dengan sebenarnya dengan pikiran
sehat dan waras tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga dan untuk menguatkan kami
membubuhkan tanda tangan dibawah ini.

Bangun Sari Baru, 10 Mei 2019.-

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA,

M. ANAS MA’RUF ASRO AMINAH/BUNDA

Saksi-saksi :
1. LILIK BUDIMAN (Orang Tua/Bapak) :………………..

2. RUSMINI (IBU KANDUNG) :..........................

3. YUDI ANTONI :………………..

4. SUHARTO (UWAK) :..........................

5. ABU DAUD (Kepala Dusun XI Desa Bangun Sari Baru) :..........................

Bangun Sari Baru, 10 Mei 2019

KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,

KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. ANAS MA’RUF

Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Morawa, 25 Agustus 1991
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Tempat Tinggal : Dusun XI Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa

Dengan ini menyatakan bahwa ;

1. Saya tidak akan mengulangi perbuatan saya / Mencuri ataupun perbuatan yang merugikan
seseorang/Masyarakat.
2. Dan saya berjanji apabila terjadi kasus kehilangan di Dusun XI Desa Bangun Sari Baru (Tempat
saya bertempat tinggal), saya bersedia bertanggung jawab dan apabila bukan saya yang
melakukan maka saya bersedia membantu untuk mencari pelaku kejadian tersebut.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Tanjung Morawa, 10 Mei 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

M. ANAS MA’RUF
 SURAT PERNYATAAN / PENGAKUAN

------ Saya yang bertanda tangan dibawah :---------------------------------------------------------------------

Nama : ENDRI SAPUTRA

Umur : 36 tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun VIDesa Bangun Sari Baru
Kec.Tanjung Morawa.

-------- Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa saya ada mempunyai dan mengusahai /
menguasai sebidang tanah darat seluas + 282,7 M2 (Lebih Kurang dua ratus delapan puluh dua koma
tujuh Meter Persegi) yang terletak di Dusun VI Desa BangunSari Baru Kec.Tanjung Morawa dengan
batas-batas dan ukuran sebagai berikut :-----------------------------------

Sebelah utara berbatasan dengan tanah Mariadi----------------------+14,2M.

Sebelah selatan berbatasan dengan tanah Dirman-------------------+12,7 M.
Sebelah Timur berbatasan dengan tanah Tuti Mayasari-------------+20,14 M.
Sebelah Barat berbatasan dengan tanah J a l a n --------------------+21,9 M.

--------- Adapun saya nyatakan tanah darat tersebut sudah saya usahai / kuasai sejak tahun 2000
merupakan bahagian dari pemberian orang tua belum pernah diterbitkan Surat Keterangan Tanah
(SKT)apapun dan hingga sampai saat ini tidak dalam silang sengketa,baik terhadap ukuran maupun
batas batas terhadap jiran tetangga (Sebelah meyebelah) serta tidak dalam agunan / gadaian kepada
pihak manapun serta tidak termaksud dalam areal HGU PTPN II ataupun penguasaan langsung oleh
Negara.

--------Kemudian saya menjamin / menyatakan bahwa tanah serta segala yang ada diatas lahan tanah
tersebut tidak mendapat tuntutan/gugatan apapun dan dari siapapun dan dengan demikian semua
tuntutan/gugatan adalah sepenuhnya tanggung jawab saya yang memberi pernyataan/ Pengakuan ini.

--------- Demikianlah Surat Pernyataan / Pengakuan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun juga dan pikiran sehat dan waras.Apabila tidak benar saya bersedia
di tuntut sesuai hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia dengan tidak melibatkan Instansi
Pemerintahan Desa.Bangun Sari Baru dan Kecamatan Tanjung Morawa.

BangunSari Baru, 20 Desember2017

Yang Membuat Pernyataan,

Saksi-saksi : ENDRI SAPUTRA

1.TUTI MAYASARI
2. MARIADI

J U N A I D I :……………….. Diketahui Oleh :

(Kadus VI). KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,
KECAMATAN TANJUNG MORAWA,

SUMBER EDI SUSISWO

 BERITA ACARA PENYERAHAN RUMAH DINAS

------ Saya yang bertanda tangan dibawah :----------------------------------------------------------------------

Nama : SUNARDI S.
Umur : 55 tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Kandir
Nomor Kebun :
Gol Terakhir : II B/8
Tanggal Lahir : 14 Juli 1960.
Tanggal Masuk Kerja : 23 Nopember 1983.
Tanggal Pensiun : 02 Juli 2015.
Alamat : Dusun VI Desa Bangun Sari Baru
Kec.Tanjung Morawa.

-------- Pada hari ini Selasa,tanggal 10 Nopember 2015 saya menyerahkan kembali rumah Dinas yang
selama ini saya tempati di Kompleks Perumahan Karyawan PTPN – II Kandir kepada pihak perusahaan
PTP Nusantara II dalam keadaan baik,sehubungan dengan saya telah memasuki masa pensiun tanggal
02 Juli 2015.-------------------------------------------------------------------------------------

--------- Dan setelah saya pensiun ,saya telah mengosongkan rumah Dinas PTP Nusantara II yang saat
ini telah ditempati oleh sdr.DAYAT dengan Nomor Rumah 11 RB.---------------------------------

--------- Demikianlah Berita Acara Penyerahan ini saya perbuat dengan yang sebenar-benarnya,untuk
dapat dipergunakan untuk melengkapi persyaratan administrasi proses pengajuan pembayaran
Santunan Hari Tua (SHT).-------------------------------------------------------------------------

Tanjung Morawa, Nopember 2015

Hormat Saya,
Diketahui : Yang Menyerahkan,
PTP.NUSANTARA II
KEBUN BABALAN
Manajer,

Ir. HADI SAHPUTRA S U N A R D I. S

Yang Menerima :
Asisten Teknik

ADAMSYAH DAULAY,ST
 SURAT KUASA

------ Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing – masing adalah …...........

1. Nama : Bernat Sitorus, 55 thn, Kristen, Wiraswasta, Alamat Dusun II, Desa Ujung
Serdang.-
2. Nama : Betty Nurhayaty Sitorus , 37Thn, Kristen, Mengurus Rumah Tangga, Alamat
Dusun II Desa Ujung Serdang.

Kami nama – nama tersebut diatas adalah benar ahli waris dari Almh DUMARIS LUMBAN GAOL,
dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui / bersedia dan memberikan Kuasa kepada :

Nama : BETTY NURHAYATY SITORUS.

Umur : 37 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun II Desa Ujung Serdang.

Untuk menandatangani surat – surat yang berkaitan dengan pengurusan penerbitan Surat Keterangan
Ahli Waris Almh DUMARIS LUMBAN GAOL di Kantor Camat Tanjung Morawa.--------

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.-

Desa Bangun Sari Baru, 14 Januari 2019.-

Yang Menerima Kuasa Kami yang membuat pernyataan

1. Bernat Sitorus ................................

2. Betty Nurhayaty Sitorus ...............................

BETTY NURHAYATY SITORUS

Mengetahui : Diketahui Oleh :

Kepala Wilayah II KEPALA DESA BANGUN SARI BARU

ERIC INDRA C, SEBAYANG SUMBER EDI SUSISWO

 SURAT KUASA

------ Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing – masing adalah …...........

N a m a : SUKMA HARDIYANTO BANGUN.

Tempat / Tgl.Lahir : Beringin, 08 Mei 1993.
Bangsa/Agama : Indonesia/ Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Tempat Tinggal : Dusun VI Desa Buntu Bedimbar

Merupakan salah satu ahli waris dari :

Nama : Alm SUPIYAN SUMADIYANTO

Umur :-
Bangsa / Agama :-
Pekerjaan :-
Tempat Tinggal :-

Sekaligus Penerima Kuasa dari ahli waris sesuai Surat Kuasa tertanggal 14 Januari 2019.
Adapun kuasa dimaksud untuk menandatangani surat – surat administrasi lainnya.-

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun.
Apabila pernyataan ini tidak benar, saya tidak melibatkan pihak manapun untuk pertanggung jawaban
tersebut-.

BangunSari Baru, 14 Januari 2019.-

Yang membuat pernyataan Mengetahui :

Kepala Desa Bangun Sari Baru,
Kecamatan Tanjung Morawa

SUKMA HARDIYANTO BANGUN SUMBER EDI SUSISWO

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : M U L Y O N O.
Tempat & Tgl.Lahir : P.Siantar, 10 Oktober 1963.
Bangsa/Agama : Indonesia/ Kristen.
Status Perkawinan : Kawin.
Pekerjaan : Sopir.
No.NIK/KTP : 1207021010630013
Tempat Tinggal : Dusun IV Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya termasuk / tergolong dari warga yang tidak mampu /
prasejahtera adapun surat pernyataan ini saya perbuat untuk melengkapi berkas Administrasi Bantuan
Belajar Siswa di TK Pembina Negeri Tanjung Morawa cucu saya yang bernama DHAFIN EL
AZZAM.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat tanpa ada
pengaruh maupun paksaan dari pihak manapun datangnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar
maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku diwilayah RI tanpa melibatkan Pihak Instansi
terkait termasuk Pemerintah Desa Bangun Sari Baru dan unuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Bangun Sari Baru, 08 Nopember 2018,

Saya yang menyatakan

MULYONO
Diketahui :
Kepala Dusun IV

ASWINDRA

Diketahui Oleh :
Kepala Desa Bangun Sari Baru
 SUMBER EDI SUSISWO

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : NURSIYAM.
Tempat & Tgl.Lahir : Medan, 05 Desember 1968
Bangsa/Agama : Indonesia/ Islam,
Status Perkawinan : Cerai Mati.
Pekerjaan : Mengurs Rumah Tangga.
Tempat Tinggal : Jl.Pelajar Timur Gg.Keluarga Binjai Medan Denai.

Adalah benar saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya ada membuka usaha/kegiatan Pijat
Refleksi Tradisional / Lulur yang terletak di Jl.Medan-Tanjung Morawa KM.14,5 Dusun II Desa
Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Morawa dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Selama beroperasi kegiatan usaha tersebut tidak akan melakukan kegiatan yang bertentangan atau
menyimpang dari norma-normaAgama dan Adat Istiadat yang berkembang dengan baik di tengah
masyarakat.
2. Wajib menjaga Keamanan dan Ketertiban di dalam selama berlangsungnya usaha dimaksud.
3. Selama melakukan kegiatan usaha jam buka harus mengkedepankan Toleransi dan tidak
mengganggu ketentraman tetangga dilingkungan tersebut.
4. Apabila butir-butir point tersebut diatas tidak dilaksanakan maka saya bersedia menutup tempat
usaha tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan pikiran yang sehat dan
waras tanpa ada unsur paksaan dan saya perbuat dengan membubuhkan tanda tangan.

Bangunsari Baru,19 Januari 2016,

Yang Menyatakan,

NURSIYAM
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIBUT.
No. KTP : 1207025003500002.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Dusun IX Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Morawa.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya/sebenarnya bahwa saya ada menguasai tanah sejak tahun :Tahun
1. Mempunyai / memiliki sebidang tanah / bangunan dengan luas 4010.- M2 yang terletak di :
Jalan / Gg. / Dusun : IX ( Sebelas )
Desa / Kel : Bangun Sari Baru
Kecamatan : Tanjung Morawa
Kab / Kota : Deli Serdang
Dengan batas tanah
Utara berbatasan dengan tanah Jl.Raya Medan Tg.Morawa ----- +4, 76 M
Selatan berbatasan dengan tanah B. Simamora --------------------- +4,76 M
Timur berbatasan dengan tanah Bukti Barus ------------------------ +21,50 M
Barat berbatasan dengan tanah M.Naibaho----------------------- +21,50 M

Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas surat – surat tersebut diatas dari segala yang timbul, baik karena
sanksi pidana maupun Perdata tanpa ada yang dikecualikan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
serta tidak ada paksaan dari pihak lain / orang lain dan apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan
pengakuan yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku.-

Bangun Sari Baru, 19 Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Diketahui Oleh :
KEPALA DESA BANGUN SARI BARU RIBUT

SUMBER EDI SUSISWO

Adalah benar saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya ada membuka usaha/kegiatan LKP
(LEMBAGA KURSUS PELATIHAN) di Perumahan Taman Sari Permai Blok C No.53 Dusun XII
Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Morawa dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Selama terlaksananya kegiatan usaha tersebut tidak akan melakukan kegiatan yang bertentangan
atau menyimpang dari norma-norma Agama dan Adat Istiadat yang berkembang dengan baik di
tengah masyarakat.
2. Wajib menjaga Keamanan dan Ketertiban di dalam selama berlangsungnya usaha dimaksud.
3. Selama melakukan kegiatan usaha jam buka harus mengkedepankan Toleransi dan tidak
mengganggu ketentraman tetangga dilingkungan tersebut.
4. Apabila butir-butir point tersebut diatas tidak dilaksanakan maka saya bersedia menutup tempat
usaha tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan pikiran yang sehat dan
waras tanpa ada unsur paksaan dan saya perbuat dengan membubuhkan tanda tangan.

Bangunsari Baru, 10 Maret 2016,

Yang Menyatakan,

S A L M A H S.
 SURAT PERNYATAAN / PENGAKUAN

Pada hari ini Kamis,tanggal 10 Maret 2016,Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : NURSIYAM.
Tempat & Tgl.Lahir : Medan, 05 Desember 1968
Bangsa/Agama : Indonesia/ Islam,
Pekerjaan : Mengurs Rumah Tangga.
Tempat Tinggal : Jl.Pelajar Timur Gg.Keluarga Binjai Medan Denai.
Pemilik/Pengelola : Panti Pijat Tradisional “CICI”.

Sehubungan dengan adanya keberatan masyarakat atas keberadaan Usaha saya, maka sesuai dengan
hasil pertemuan di Kantor Kepala Desa Bangunsari Baru ,saya menyatakan sbb :

1. Tidak akan membuka Usaha Oukop/Panti Pijat yang saya miliki sebelum memiliki PerIzinan
dari Pemkab Deli Serdang.
2. Selama usaha saya tutup maka Plang Usaha saya juga akan di simpan ke dalam atau tidak di
pajangkan.
3. Bilamana saya membuka usaha tersebut tanpa memiliki Izin maka saya bersedia,usaha saya
ditutup oleh Muspika Kecamatan Tanjung Morawa ataupun Tim Terpadu Pemkab Deli
Serdang.

Demikianlah Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat dan berpikiran
waras tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun,untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Bangunsari Baru,10 Maret 2016,
Kami Yang Menyatakan :

(N U R S I Y A M )

Disaksikan Oleh :
1.
2.
3.

Diketahui Oleh :
BABINKAMTIBMAS BABINSA
DESA BANGUNSARI BARU DESA BANGUNSARI BARU

(S. BUTAR-BUTAR) (BUDI HENDRA)

AIPTU NRP SERSAN NRP

KEPALA DESA A/N KAPOLSEK TG. MORAWA A/N.CAMAT TG.MORAWA

BANGUNSARI BARU KANIT BINMAS KASI TRANTIB

ARAPEN GINTING M. NABABAN RISMAR SILABAN.S.Sos

NIP.19690805 200903 1 002 IPDA NRP 65120083 NIP.19780418 200502 1 007

SURAT PERNYATAAN / PENGAKUAN

Pada hari ini Kamis,tanggal 10 Maret 2016,Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ROBERT S.
Tempat & Tgl.Lahir : Tembung, 17 Februari 1970
Bangsa/Agama : Indonesia/ Islam,
Pekerjaan : Wiraswasta.
Tempat Tinggal : Dusun I Desa Tembung Kec.Percut Sei Tuan
Pemilik/Pengelola : OUKUP RORO.

Sehubungan dengan adanya keberatan masyarakat atas keberadaan Usaha saya, maka sesuai dengan
hasil pertemuan di Kantor Kepala Desa Bangunsari Baru ,saya menyatakan sbb :

1. Tidak akan membuka Usaha Oukop/Panti Pijat yang saya miliki sebelum memiliki PerIzinan
dari Pemkab Deli Serdang.
2. Selama usaha saya tutup maka Plang Usaha saya juga akan di simpan ke dalam atau tidak di
pajangkan.
3. Bilamana saya membuka usaha tersebut tanpa memiliki Izin maka saya bersedia,usaha saya
ditutup oleh Muspika Kecamatan Tanjung Morawa ataupun Tim Terpadu Pemkab Deli
Serdang.

Demikianlah Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat dan berpikiran
waras tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun,untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Bangunsari Baru, 10 Maret 2016,
Kami Yang Menyatakan :

(ROBERT S.)

Disaksikan Oleh :
1.
2.
3.

Diketahui Oleh :
BABINKAMTIBMAS BABINSA
DESA BANGUNSARI BARU DESA BANGUNSARI BARU

(S. BUTAR-BUTAR) (BUDI HENDRA)

AIPTU NRP SERSAN NRP

KEPALA DESA A/N KAPOLSEK TG. MORAWA A/N.CAMAT TG.MORAWA

BANGUNSARI BARU KANIT BINMAS KASI TRANTIB
ARAPEN GINTING M. NABABAN RISMAR SILABAN.S.Sos
NIP.19690805 200903 1 002 IPDA NRP 65120083 NIP.19780418 200502 1 007

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : DEKI ARDIKA.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tgl.Lahir : Tanjung Morawa, 04 Desember 1988
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Dusun IX Desa Bangun Sari Baru
(disebut PihakPertama yang menghibahkan)

Nama : SEPTIA NANDA.

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tgl.lahir : Tanjung Morawa, 23 September 1990.
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas.
Tempat Tinggal : Dusun IX Desa Bangun Sari Baru.
(Disebut Pihak Kedua yang menerima Hibah)

Pihak pertama menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak ke kedua dengan luas tanah + 125 M3
terletak di Dusun IX Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa dengan batas – batas sebagai
berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan tanah DEKI ARDIKA ----------+25 M3
Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah ALEXANDER------ + 25 M3
Sebelah Timur berbatasan dengan jalan----------------- + 5 M3
Sebelah Barat berbatasan dengan SARWO EDI--------------- +5 M3

Demikianlah Surat Hibah ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.-

Penerima Hibah Pihak Kedua Pemberi Hibah Pihak Pertama

SEPTIA NANDA DEKI ARDIKA

Mengetahui :
Kepala Desa Bangun Sari Baru

SUMBER EDI SUSISWO

Saksi – saksi :
1. TUMINI ......................
2. TANTO TARNO.......................

SURAT PERNYATAAN
SERAH TERIMA PEMBANTU PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA BANGUNSARI BARU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : TARIPAR SILABAN.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tgl.Lahir : Taput, 09 April 1961
Bangsa/Agama : Indonesia/ Kristen
Pekerjaan : Kepala Dusun II.
Tempat Tinggal : Dusun II Desa Bangunsari Baru

Dengan ini menyerah tugaskan,untuk tanggung jawab saya selaku Kepala Dusun II (Dua) kepada :

Nama : RISMA SILABAN.

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & Tgl.lahir : Tanjung Morawa, 28 April 1968.
Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta.
Tempat Tinggal : Dusun II Desa Bangunsari Baru.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bangunsari Baru, 15 April 2016,

Yang Membuat Pernyatakan,

TARIPAR SILABAN

Diketahui Oleh :
PLT. KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,

ARAPEN GINTING
 NIP.19690805 200903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUNSARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 BangunSari Baru-Tanjung Morawa ( Kode Pos 20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT - KETERANGAN

-------- Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAHADI.
Tempat / Tgl.Lahir : Tanjung Morawa, 12 Februari 1972.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Dusun IX Desa Bangun Sari Baru

-------- Dengan ini memberikan Kuasa kepada Istri saya :

Nama : SUSI PURWANTI.
Tempat / Tgl.Lahir : Tanjung Morawa, 03 Juni 1977.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Dusun IX Desa Bangun Sari Baru

- UntukMenggunakan surat keterangan ini bahwa nama tersebut diatas menurut pengakuannya
belum pernah menikah (Status Gadis/ Lajang).-

Demikianlah Surat Kuasa ini kami perbuat dengan pikiran yang sehat dan waras tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun juga,segala akibat yang timbul dari Pemberian Kuasa ini merupakan
tanggung jawab saya.-

BangunSari Baru, Mei 2018

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa,

SUSI PURWANTI RAHADI

 Diketahui Oleh :
KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,

SUMBER EDI SUSISWO

SURAT PERNYATAAN DAN PENGAKUAN AHLI WARIS

-------Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NO NAMA TGL.LAHIR BANGSA/ PEKERJAAN ALAMAT
AGAMA
1. TUMINI 31 Desember Indonesia/ Mengurus Rumah Dusun IX Desa BangunSari Baru
1964 Islam Tangga

2. TANTO TARNO 11 November Indonesia/ Pegawai Swasta Dusun X Desa Bangun Sari Baru
1981 Islam

3. DEKI ARDIKA 04 Desember Indonesia/ Karyawan Swasta Dusun IX Desa Bangun Sari Baru
1988 Islam

SEPTIA NANDA 23 September Buruh Haria Lepas Dusun IX Desa Bangun Sari Baru
4. Indonesia /
1990 Islam

-------Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami adalah benar Anak kandung (Ahli Waris)
dari almarhum RAKUM SUTARNO.Dan benar kami ada memiliki sebidang tanah peninggalan orang tua kami
dengan luas tanah +225 M2 (Lebih Kurang Dua Ratus Dua puluh LimaMeter Persegi) yang terletak di Dusun IX
Desa BangunSari Baru yang belum memiliki / mempunyai Surat Keterangan Tanah (SKT) apapun dan sampai
sekarang ini tidak dalam silang-sengketa dengan keluarga dan pihak lain serta tidak dalam agunan/gadaian
kepada pihak siapapun juga.Dengan batas-batas sebagai berikut :
---------- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah ABDUL RAHMAN,+25M.
---------- Sebelah Selatanberbatasan dengan ALEXANDER+25M.
---------- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah Jalan, +10M.
---------- Sebelah Barat berbatasan dengan tanah SARWO EDI, +10M.

-------Setelah musyawarah dan mufakat keluarga,kami memberikan sebidang tanah tersebut kepada :

NO NAMA TGL.LAHIR BANGSA/ PEKERJAAN ALAMAT

AGAMA
1. SEPTIA NANDA 23 September Indonesia/ Buruh Harian Dusun IX Desa Bangun
1990 Islam Lepas Sari Baru

-------Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami perbuat dengan sebenarnya,dalam keadaan sehat dan sadar
tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, dan apabila pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut didepan
Pengadilan Negeri sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku serta tidak melibatkan unsur
instansi terkait.
BangunSari Baru, Oktober 2017.-
Kami Yang Membuat Pernyataan :

1.TUMINI :……………….
2.TANTO TARNO :……………….
3. DEKI ARDIKA : .......................
Yang Menerima Sebidang Tanah,
Mengetahui : SEPTIA NANDA
Kepala Dusun IX (Sembilan)

SEPTIA NANDA

Surat pernyataan / pengakuan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUMONDANG PESTALINA SILABAN

Tempat & Tgl Lahir : Medan,27 Agustus 1975
Bangsa / Agama : Indonesia / kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Dusun VI Desa Bangunsari Baru

Menyatakan dengan sebenarnya / sesungguhnya bahwa saya adalah penerima manfaat program dana
PIP siswa di SMP Negeri 4 Tanjung Morawa a/n anak kandung saya yang bernama : BLESS
PRASETYO, namum Kepala Keluarga tertera nama saya RAHMAYANTI yang dimana data nama
tersebut berbeda dengan data saya yang sebenarnya yang terdaftar di Dinas Kependudukan Catatan
Sipil (Pemerintah). Berkenaan dengan hal tersebut diatas saya mohon data tersebut dirubah dari
RAHMAYANTI menjadi a/n RUMONDANG PESTALINA SILABAN, yang terdaftar di program
dana PIP Siswa di SMP Negeri 4 Tanjung Morawa agar dapat diperbaiki ke depannya, mengingat
bantuan dimaksud a/n RAHMAYANTI adalah saya RUMONDANG PESTALINA SIALABAN dan
merupakan satu orang yang sama dan mengingat sumpah pernyataan saya adalah tidak menggunakan
data orang lain.

Demikian Surat Pernyataan / Pengakuan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk saya tanggung
jawabi dan apabila tidak benar saya bersedia dintuntut di depan pengadilan dan tidak melibatkan
instansi pemerintahan.

Yang Membuat Pernyataan,

RUMONDANG PESTALINA SILABAN

Di ketahui Oleh :
Kepala Dusun VI ( Enam)
Desa Bangunsari Baru,

KIRAWANTO

Surat Pernyataan / Pengakuan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DITA BR.NAPITUPULU ALIAS ERNITA BR.NAPITUPULU

Tempat & Tgl Lahir : Rambe Blang (Kota Cane), 31 Desember 1974
Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Dusun X Desa Bangunsari Baru

Menyatakan dengan sebenarnya / sesungguhnya bahwa saya bukan istri dari RADOT SITOMPUL
yang terdaftar di Kartu Keluarga Nomor: 1207021807130011 dan juga nama-nama :
1.SILVIANA SITOMPUL, 2. HASUDUNGAN SITOMPUL, 3. RISKI SITOMPUL.
Adapun ketiga nama-nama tersebut diatas adalah benar nama anak kandung saya (DITA
BR.NAPITUPULU ALIAS ERNITA BR.NAPITUPULU) dengan suami saya yang bernama: JIANTO
SITOMPUL yang berdasarkan Surat Perkawinan GEREJA PENTAKOSTA INDONESIA No.08/P-
GPI/2006 di Lubuk Pakam.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas saya mohon data tersebut dirubah dari DITA BR.NAPITUPULU
menjadi a/n MEILINDA BR.HUTABARAT istri yang sebenarnya (yang sah) dari RADOT
SITOMPUL untuk dapat membuat Kartu Keluarga yang baru.Adapun a/n DITA NAPITUPULU adalah
saya ERNITA BR.NAPITUPULU dan merupakan satu orang yang sama dan mengingat sumpah
pernyataan saya adalah tidak menggunakan data orang lain.

Demikian Surat Pernyataan / Pengakuan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk saya
tanggung jawabkan dan apabila tidak benar saya bersedia dintuntut di depan pengadilan dan tidak
melibatkan instansi pemerintahan yang terkait.
Bangunsari Baru, 02 Maret 2016
Yang Membuat Pernyataan,

DITA BR.NAPITUPULU ALIAS ERNITA BR.NAPITUPULU

Saksi-Saksi : Di ketahui Oleh :

1. JIANTO SITOMPUL :.................. Kepala Dusun X (Sepuluh)
 2. RADOT SITOMPUL:.........................

MISYANTO

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAMA

Pada hari ini, Kamis Tanggal 12 April 2017 kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama
perwakilan masyarakat Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Morawa, dengan ini menyatakan
dan membuat pengakuan bahwa sebidang tanah yang terletak didusun V (Lima) Jl. Sumber Desa
Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Morawa seluas + 413 M2 ( Lebih Kurang Empatratus Tigabelas
Meter Persegi ) berdasarkan Surat Keterangan Tanah ( SKT ) Nomor : 592.1/49/SK/2017 tanggal 06
April 2017 a.n Sumber Edi Susiswo yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Desa Bangunsari
Baru. Adapun batas-batas dan ukuran sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan tanah Jalan Tol,--------------------------------------- + 27,20 Meter.-
Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah Jalan Tol,------------------------------------ + 17,60 / 9 Meter.-
Sebelah Timur berbatasan dengan tanah Jalan Tol,-------------------------------------- + 12,10 Meter.-
Sebelah Barat berbatasan dengan tanag Jalan Tol,--------------------------------------- + 21,10 Meter.-

Adapun sebidang tanah terbut sudah diusahai dan dikuasai sejak tahun 1986 atas Swadaya
Masyarakat yang sekarang ini dipergunakan sebagai pertapakan kantor Desa dan hingga sampai saat ini
tidak dalam silang sengketa sengketa dengan pihak lain dan tidak sedang dalam agunan hutang-piutang
dan tidak termasuk dalam areal HGU PTPN-II ataupun penguasaan langsung oleh Negara.

Kemudian kami menjamin dan menyatakan bahwa tanah serta segala yang ada diatas lahan
tersebut ( baik bangunan dan tanamannya ) tidak mendapat tuntutan / gugatan apapun dan dari siapapun
dan dengan demikian semua tuntutan / gugatan dikemudian hari adalah sepenuhnya tanggung jawab
kami yang membuat pernyataan / pengakuan ini.

Selanjutnya sebidang tanah yang dipergunakan tapak kantor Pemerintah Desa tersebut diatas
baik berupa bangunan dan tanamannya terkena akses Jalan Tol Tanjung Morawa-Kualanamu dimana
ganti rugi yang diterima dimaksud akan dibangunkan fasiltas kantor Desa dan akan dibelikan
pertapakan / lahan sebagai gantinya.

Demikianlah surat pernyataan pengakuan bersama ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa
ada unsur paksaan dan tekanan pihak manapun juga dengan pikiran yang sehat dan waras. Apabila
pernyataan/pengakuan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku di Negara Kesatuan Republik.-
 Bersambung dibalik...............................

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN PERWAKILAN PEMUKA MASYARAKAT

ATAS NAMA WARGA MASYARAKAT DESA BANGUNSARI BARU :

No. Nama Umur Alamat Tanda Tangan

1 2 3 4 5
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

KEPALA DESA BANGUNSARI BARU KEPALA DUSUN V ( LIMA )

KECAMATAN TANJUNG MORAWA, DESA BANGUNSARI BARU,
 SUMBER EDI SUSISWO SURIONO

Diketahui oleh :
CAMAT TANJUNG MORAWA,

H.TIMUR TUMANGGOR. S,Sos.MAP

PEMBINA
NIP. 19731211 199303 1 005.-

Menyatakan dengan sebenarnya / sesungguhnya bahwa saya bukan istri dari RADOT SITOMPUL
yang terdaftar di Kartu Keluarga Nomor: 1207021807130011 dan juga nama-nama :
1.SILVIANA SITOMPUL, 2. HASUDUNGAN SITOMPUL, 3. RISKI SITOMPUL.
Adapun ketiga nama-nama tersebut diatas adalah benar nama anak kandung saya (DITA
BR.NAPITUPULU ALIAS ERNITA BR.NAPITUPULU) dengan suami saya yang bernama: JIANTO
SITOMPUL yang berdasarkan Surat Perkawinan GEREJA PENTAKOSTA INDONESIA No.08/P-
GPI/2006 di Lubuk Pakam.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas saya mohon data tersebut dirubah dari DITA BR.NAPITUPULU
menjadi a/n MEILINDA BR.HUTABARAT istri yang sebenarnya (yang sah) dari RADOT
SITOMPUL untuk dapat membuat Kartu Keluarga yang baru.Adapun a/n DITA NAPITUPULU adalah
saya ERNITA BR.NAPITUPULU dan merupakan satu orang yang sama dan mengingat sumpah
pernyataan saya adalah tidak menggunakan data orang lain.

Demikian Surat Pernyataan / Pengakuan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk saya tanggung
jawabkan dan apabila tidak benar saya bersedia dintuntut di depan pengadilan dan tidak melibatkan
instansi pemerintahan yang terkait.
Bangunsari Baru, 02 Maret 2016
Yang Membuat Pernyataan,

DITA BR.NAPITUPULU ALIAS ERNITA BR.NAPITUPULU

Saksi-Saksi : Di ketahui Oleh :

1. JIANTO SITOMPUL :.................. Kepala Dusun X (Sepuluh)

2. RADOT SITOMPUL:.........................

MISYANTO
 SURAT- PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI TRIONO

Tempat & Tgl Lahir : Balimbingan, 21 Januari 1977
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Dusun III Desa Bangunsari Baru

Menyatakan dengan sebenarnya / sesungguhnya bahwa saya membuat Kartu Keluarga yang baru
(Karena saya telah berpisah/bercerai secara sah dengan istri saya yang bernama : ARLI MARLINA)
dengan mendaftarkan / memasukan nama ke 3 (Tiga) anak kandung saya dari pernikahan saya dengan
ARLI MARLINA yaitu :

1.ZIDANE ARDINO.
2. NADINE KIRANA.
3. DJASMINE BAYZURA.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk saya tanggung jawabi dan
apabila tidak benar saya bersedia dintuntut di depan pengadilan dan tidak melibatkan instansi
pemerintahan yang terkait.
Bangunsari Baru,
Yang Membuat Pernyataan,

ANDI TRIONO
 SURAT - PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI MASITAH.

Tempat & Tgl Lahir : Bangun Rejo, 28 Nopember 1973
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa (Kaur Pemerintahan).
Tempat Tinggal : Dusun VI Desa Bangunsari Baru

Menyatakan dengan sebenarnya / sesungguhnya bahwa saya mengundurkan diri dari pekerjaan saya
saat ini sebagai Perangkat Desa Bangunsari Baru (Kaur Pemerintahan ) terhitung sejak tanggal surat
ini dikeluarkan.

Demikian Surat Pernyataan Pengunduran Diri ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun juga.

Bangunsari Baru, 30 Mei 2016

Yang Membuat Pernyataan,

SITI MASITAH
 SURAT - PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERA AYU DAYANA.

Tempat & Tgl Lahir : Tanjung Morawa, 27 Januari 1985
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa (Kaur Keuangan).
Tempat Tinggal : Dusun VII Desa Bangunsari Baru

Menyatakan dengan sebenarnya / sesungguhnya bahwa saya mengundurkan diri dari pekerjaan saya
saat ini sebagai Perangkat Desa Bangunsari Baru (Kaur Keuangan ) terhitung sejak tanggal surat ini
dikeluarkan.

Demikian Surat Pernyataan Pengunduran Diri ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun juga.

Bangunsari Baru, 30 Mei 2016

Yang Membuat Pernyataan,

HERA AYU DAYANA

 SURAT - PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENDANG SETIAWATI.

Tempat & Tgl Lahir : P. Halang, 26 Desember 1977
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa (Kaur Pembangunan).
Tempat Tinggal : Dusun VI Desa Bangunsari Baru

Menyatakan dengan sebenarnya / sesungguhnya bahwa saya mengundurkan diri dari pekerjaan saya
saat ini sebagai Perangkat Desa Bangunsari Baru (Kaur Pembangunan ) terhitung sejak tanggal surat
ini dikeluarkan.

Demikian Surat Pernyataan Pengunduran Diri ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun juga.

Bangunsari Baru, 30 Mei 2016

Yang Membuat Pernyataan,

ENDANG SETIAWATI
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUNSARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru-Tanjung Morawa ( Kode Pos 20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT PERJANJIAN PERDAMAIAN

Nomor : 145 /
Masing – masing yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : PAIMAN
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Rambong Sialang Tengah Dusun III
No.KTP : 1218041002710005
Mewakili “SUPRIADI” pengemudi dari kendaraan BK 9206 CI Disebut Pihak ke I (Pertama)

II. Nama : M YUSUF

Umur : 63 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun VI
No.KTP : 1207023112600154

Orang tua dari M.ARIEF RAHMAN pengemudi Spd motor BK 4553 MAH Disebut Pihak ke
II(Kedua)
Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah bermusyawarah dan sama – sama sepakat bahwa atas terjadinya
kecelakaan lalu lintas pada kamis tanggal 10 Agustus 2017 jam 23.45 malam disimpang Dagang Kerawang,
Limau Mungkur antara kendaraan R4 BK 9206 Cl kontra Spd Motor R2 Supra X BK 4553 MAH yang
menyebabkan meninggal dunianya pengemudi dari sepeda motor tersebut. Untuk melakukan Perdamaian secara
kekeluargaan, yang mana dalam hal ini pihak I (Pertama) bersedia untuk :

1. Pihak Pertama Memberikan bantuan berupa :

a. Uang Biaya rumah sakit PTP N II Tanjung Morawa : Rp 581.000,00
b. Uang perbaikan Sepeda motor :
c. Uang Santunan untuk Keluarga korban.- : Rp 25.000.000,00
Total :
 2. Pihak Pertama juga bersedia mengurus segala biaya administrasi di kantor Polres Deli Serdang untuk
mengeluarkan barang bukti termasuk sepeda motor Pihak Kedua
3. Pihak Kedua / keluarga korban telah menerima segala bantuan yang diberikan dari pihak Pertama / Pihak
Perusahaan Sebesar Rp ( )
4. setelah ditanda tangani surat perjanjian Perdamaian ini masing – masing pihak pertama dan Pihak Kedua
tidak akan menuntut dalam bentuk apapun secara hukum dikemudian hari Perdata maupun Pidana.
5. Surat Perjanjian Perdamaian ini ditanda tangani oleh kedua belah Pihak dan disaksikan masing – masing
2 orang dari pihak keluarga korban, 2 orang dari pihak perusahaan dan Aparat Pemerintahan Desa.

Demikian Surat Perjanjian Perdamaian ini dibuat dalam rangkap 2(Dua) masing – masing bermaterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.-

Desa Bangun Sari Baru, 15 Agustus 2017

Pihak Pertama Pihak Kedua

PAIMAN M YUSUF

Diketahui
Kepala Desa Bangun Sari Baru

SUMBER EDI SUSISWO

Saksi – Saksi :
Pihak Pertama Pihak Kedua
1.SOFIYAN Y. RANGKUTI 1. MUHAMMAD SRI WAHYUDI
2. ASARUDDIN TAMBUNAN 2. EVIE SETIA DEWI

Pada tanggal 15 Juli 2017 di Desa Bangun Sari Baru,Sehubungan dengan telah terjadinya
kesalah pahaman antara, yakni :
Nama :LISA AGUSTINA LUBIS.
Umur : 33 tahun.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Dusun XII Desa Bangun Sari Baru.
Kemudian disebut pihak pertama sebagai (Korban)

Nama : NURHAYATI
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sekata Gang Cempaka
 Kemudian disebut Pihak Kedua sebagai (Pelaku)

Sehubungan dengan hal tersebut di atas pada tanggal 15 Juli 2017 telah di adakan musyawarah
Perdamaian secara kekeluargaan mengenai persoalan perselisihan pertikaian kedua belah pihak dan di
Mediasi oleh Kepala Desa Bangun Sari Baru, Bhabinkamtibmas namun tidak ditemukan
solusi/kesepakatan atas penyelesaian masalah tersebut.

Demikian surat ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan semestinya.

Diketahui
Kepala Dusun XII Bhabinkamtibmas Kepala Desa Bangun Sari Baru

BASRI SINAGA AIPTU S.BUTAR BUTAR SUMBER EDI SUSISWO

Cc.Pertinggal

Kepala Desa BangunSari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SITI MASITAH

Tempat & Tgl.Lahir :Bangun Rejo, 28 Nopember 1973
Jenis kelamin : Perempuan
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
No.Reg.KK/KTP : 120702681173000
Alamat : Dusun V Desa Bangunsari Baru

Adalah benar nama tersebut diatas penduduk Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Kabupaten
Deli Serdang dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik serta bermaksud :

- Menggunakan surat keterangan ini bahwa benar nama tersebut diatas saat ini sudah tidak
bekerja lagi di Kantor Desa Bangunsari Baru sebagai Kaur Pemerintahan terhitung sejak
tanggal surat ini dikeluarkan.
 - Surat keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan administrasi.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.-

BangunSari Baru, Mei 2016

KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,
KECAMATAN TANJUNG MORAWA,

SUMBER EDI SUSISWO

Cc.Pertinggal.

SURAT - PERDAMAIAN

------ Kami yang bertanda tangan dibawah :

1. Nama : PUTRA
Umur : 31 Tahun.
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Dusun IV Desa Bangun Sari Baru Kec.Tanjung Morawa
(Disebut Pihak Pertama)

2. Nama : WANDA PRAMANA

Umur : 16 Tahun.
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Pekerjaan : Pelajar
Tempat Tinggal : Dusun VI Desa Bangun Sari Baru Kec.Tanjung Morawa
(Disebut Pihak Kedua)
-------- dengan ini kami nyatakan bahwa benar ada terjadi perselisihan paham, antara Pihak Pertama
dengan Pihak Kedua yang menyebabkan perkelahian pada tanggal 21 April 2019 di Dusun IV Desa
Bangun Sari Baru. Selanjutnya kami kedua belah pihak bersepakat secara musyawarah dengan penuh
kekeluargaan untuk melakukan perdamaian dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kami bersepakat untuk berdamai tanpa ada unsur paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan
kami menyadari dan menyesali atas terjadinya perselisihan paham dimaksud dan kedua belah
pihak saling meminta maaf.
2. Kedua belah pihak berjanji dikemudian hari tidak akan mengulangi perbuatan dimaksud yang
akan menimbulkan perselisihan dan perkelahian.
3. Apabila kedua belah pihak melakukan perbuatan / perkelahian kembali dan atau dengan pihak
lain akan dilakukan tindakan hukum yang belaku di NKRI.

--------- Demikianlah Surat Perdamaian ini kami perbuat dengan sebenarnya dengan pikiran sehat dan
waras tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga dan untuk menguatkannyakami membubuhkan
tanda tangan dibawah ini.

Bangun Sari Baru, 24 April 2019.-

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA,

Materai
Rp. 6.000
PUTRA WANDA PRAMANA

Saksi :
 ASWINDRA ADITYA PRATAMA (KEPALA WILAYAH IV) :………………..

Diketahui Oleh :
KEPALA DESA BANGUN SARI BARU,
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

SURAT – PERDAMAIAN

-
----- Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
Umur :
Bangsa / Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
( Disebut Pihak Pertama )

2. Nama :
Umur :
Bangsa / Agama :
Pekerjaan :
Tempat / Tinggal :
(Disebut Pihak Kedua)
---- dengan ini kami nyatakan bahwa benar ada terjadi perselisihan paham, antara Pihak Pertama
dengan Pihak Kedua yang menyebabkan perkelahian pada Tanggal .............................................. di
Dusun IX Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa. Selanjutnya kami kedua belah Pihak
bersepakat secara musyawarah dengan penuh kekeluargaan untuk melakukan perdamaian dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. Kami bersepakat untuk berdamai tanpa ada unsur paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan
kami menyadari dan menyesali atas terjadinya perselisihan paham dimaksud dan kedua belah
pihak saling meminta maaf.
2. Kedua belah pihak berjanji dikemudian hari tidak akan mengulangi perbuatan dimaksud yang
akan menimbulkan perselisihan dan perkelahian.
3. Apabila kedua belah pihak melakukan perbuatan / perkelahian kembali dan atau dengan pihak
lain akan dilakukan tindakan hukum yang berlaku di NKRI.

-------- Demikainlah Surta Perdamaian ini kami perbuat dengan sebenarnya dengan pikiran sehat dan
waras tanpa ada unsur paksaaan dari pihak manapun juga dan untuk menguatkannya kami
membubuhkan tanda tangan dibawah ini.

Bangun Sari Baru,

Pihak Pertama Pihak Kedua

Saksi – saksi :
1.

2.

3.

4.

Diketahui oleh : Mengetahui Oleh

Kepala Wilayah IX Kepala Desa Bangun Sari Baru

SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SEPTI ANDRE SIANTURI
Tempat Tanggal Lahir : Sibolga, 08 September 2003
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Desa Ujung Serdang
Agama : Kristen

Selanjutnya saya :

Nama : EDI GUNAWAN GULTOM

Tempat Tanggal Lahir : Payah Mengkuang, 02 Nopember 2001
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Desa Ujung Serdang
Agama : Kristen

Pada hari ini Jum’at, 07 Februari 2020 kami telah tertangkap oleh warga di Perumahan Kayu
Besar Dusun VII Desa Bangun Sari Baru Pukul 04.00 WIB yang kemudian diamankan di Polsek
Tanjung Morawa.
Selanjutnya kami memberikan pernyataan tidak lagi melakukan hal yang sama.
Apabila dibelakang hari kami didapati melakukan hal yang sama, kami bersedia di tindak sesuai
peraturan perundangan yang berlaku di wilayah NKRI.
Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan waras dan tidak
dalam paksaan oleh siapapun.
Bangun Sari Baru, 07 Februari
2020
Yang membuat pernyataan

SEPTI ANDRE SIANTURI EDI GUNAWAN GULTOM

Diketahui oleh :
Kepala Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa

Sumber Edi Susiswo

Kepala Wilayah VII Bhabinkamtibmas Orang Tua Terkait

ARIEF PRASETYO AIPDA.EDWIN SASMITO TAMBAULI SIANTURI