SURAT PERNYATAAN PELAPASAN PENGUASAAN

DENGAN GANTI RUGI

Pada hari ini Jum’at Tanggal Sepuluh Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (10-11-2023)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : DOHARNI NASUTION

Tempat/Tgl. Lahir : Padang Sidempuan/18-07-1972
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Warga Negara : Indonesia
KTP/Bukti Identitas : 1271097112720011
Agama : Islam
Alamat : Jl. P. Denai Gg. Hasibuan No. 7 Medan
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / Penjual selaku
Pihak yang memberi pelepasan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ZULKIFLI SIREGAR

Tempat/Tgl. Lahir : Sihaborgoan Dalan/ 01-03-1994
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Warga Negara : Indonesia
KTP/Bukti Identitas : 1221020206930002
Agama : Islam
Alamat : Desa Sihaborgoan Barumun Kecamatan Barumun Tengah
Kabupaten Padang Lawas
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / Pembeli selaku
Pihak yang menerima pelepasan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini benar Pihak Pertama menerima uang Ganti Rugi dari Pihak Kedua atas Sebidang Tanah dan
Bangunan serta Tanaman, Lebar ± 5,60 M2 x Panjang ± 10,2 M2 Luas ± 57,12 M2 yang terletak di Jl. P. Denai
Gg. Hasibuan Lingkungan III Kelurahan Amplas Kecamatan Medan Amplas. dengan harga Rp. 130.000.000,
(Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah) Tunai dari Pihak Kedua. Dan untuk penerimaan uang tersebut diatas, Surat
Ganti Rugi ini berlaku pula sebagai tanda penerimaan yang sah (Kwitansi).

Surat Ganti Rugi ini meliputi segala sesuatu yang terdapat diatasnya dan tanah tersebut diatas dijelaskan
tidak tersangkut sengketa baik kepemilikan maupun batas-batasnya, apabila timbul permasalahan akibat ganti
rugi ini pihak pertama (I) bertanggung jawab untuk menyelesaikan kepada Pihak Kedua (II)

Adapun Batas-Batas Tanah tersebut adalah sebagai berikut :

 Sebelah Utara : Berbatas Dengan Jalan 1 Meter 5,60 Meter
 Sebelah Selatan : Berbatas Dengan Tanah Tulus Syahputra 8 Meter
 Sebelah Timur : Berbatas Dengan Gg. Hasibuan 8,11 Meter
 Sebelah Barat : Berbatas Dengan Famini 10,2 Meter

Terhitung sejak tanggal Surat Ganti Rugi ini dibuat, maka lepaslah hak kepemilikan Pihak Pertama (I) dan
beralih menjadi Hak milik Pihak Kedua (II)

Demikianlah Surat Ganti Rugi ini diperbuat dengan sebenarnya dalam pikiran yang sehat dan waras tanpa
ada unsur paksaan maupun pengaruh dari siapapun, agar dapat dipergunakan seperlunya dan ditanda tangani
didepan saksi-saksi.
Medan, 10 November 2023
Yang Memberi Ganti Rugi Yang Menerima Ganti Rugi
Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

ZULKIFLI SIREGAR DOHARNI NASUTION

Saksi-Saksi Diketahui Oleh :

Kepala Lingkungan III (Tiga)
1. ____________ ( ) Keluraham Amplas

2. ____________ ( )

3. ____________ ( ) CHAIRANI HASIBUAN