SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ASWIN
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun II Desa Lembasada

Disebut PIHAK I (PERTAMA)

II. Nama : ASKA

Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Mawar Dusun III Desa Tanah Mea

Disebut PIHAK II (KEDUA)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menyatakan dengan sungguh dan benar dihadapan Kepala Desa Tanah
Mea tidak akan mengulangi perilaku yang tidak menyenangkan kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menerima permohonan maaf PIHAK PERTAMA dan tidak menuntut
PIHAK PERTAMA atas perbuatan tersebut.
3. Apabila dikemudian hari Kedua Bela Pihak melanggar pernyataan ini maka bersedia dituntut
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya
paksaan dari pihak siapa pun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Mea, 12 Oktober 2020

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

ASWIN ASKA

Mengetahui
Kepala Desa Tanah Mea,

BASRUDDIN

Saksi - Saksi :

1. NORMA : .................................. 3. SUPARDIN : ..................................

2. RUSLI : ……………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

III. Nama : MUHLIS

Tempat/Tgl Lahir : Donggala, 17 November 1967
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : TNI
Alamat : Jl. Malonda RT.002/RW.06 Kel. Tipo Kec. Banawa

Disebut PIHAK I (PERTAMA)

IV. Nama : ANDI IRWAN

Tempat/Tgl Lahir : Pinrang, 10 Agustus 1978
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Garuda No. 23 Palu

Disebut PIHAK II ( KEDUA).

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati hal-hal sebagai berikut:

4. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas Sebidang
Sawah tersebut kepada PIHAK KEDUA yang beralamat : Dusun IV Desa Tanah Mea.
5. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian
hari, bahwa PIHAK KEDUA tidak mendapatkan tuntutan atau gugatan apa pun dari siapapun
juga mengenai Sebidang Sawah tersebut dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan
PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dari pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggung
jawab PIHAK PERTAMA.
6. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini maka bersedia dituntut secara hukum
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya
paksaan dari pihak siapa pun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Mea,05 Desember 2018

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

MUHLIS ANDI IRWAN

Mengetahui
Kepala Desa Tanah Mea,

BASRUDDIN

Saksi - Saksi :

1. MUH. SUNUSI : ............ 3. SULTAN : ............

(KADUS IV) 4.
2. FATIMAH : ............ 4. JUDHAN : ............
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

V. Nama : MUSADIR
Tempat/Tgl Lahir : Lera, 06 Maret 1975
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Loli Dondo Kec. Banawa

Disebut PIHAK I (PERTAMA)

VI. Nama : Drs. Hi. MANSYUR AMIN

Tempat/Tgl Lahir : Maros, 25 April 1950
Umur : 68 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Tembang II No.5 Kec. Palu Barat

Disebut PIHAK II ( KEDUA).

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati hal-hal sebagai berikut:

7. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas rumah tersebut,
beserta isinya kepada PIHAK KEDUA yang beralamat : Jl. Rumah Tujuh Dusun I Desa
Tanah Mea.
8. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian
hari, bahwa PIHAK KEDUA tidak mendapatkan tuntutan atau gugatan apa pun dari siapapun
juga mengenai rumah tersebut dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan PIHAK
KEDUA dari segala tuntutan dari pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab
PIHAK PERTAMA.
9. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini maka bersedia dituntut secara hukum
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya
paksaan dari pihak siapa pun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Mea,05 Desember 2018

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

MUSADIR Drs. Hi. MANSYUR AMIN

Mengetahui
Kepala Desa Tanah Mea,

BASRUDDIN

Saksi - Saksi :

1. ABD. MUIS : ..................................

2. SUPARDIN : ……………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULIANI
Tempat/tanggal Lahir : Tanah Mea, 30 Januari 1975
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mawar Dusun III Desa Tanah Kecamatan Banawa Selatan

Dangan ini menyatakan dengan sungguh dan benar dihadapan Kepala Desa Tanah Mea bahwa
saya tidak akan menganggu atau menggugat mantan istri saya (IRAMAYA LUKMAN) apabila
melakukan pernikahan. Jika dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia
dituntut secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan benar tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak
manapun agar diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Mea, 12 April 2018

Yang Membuat Pernyataan,

SYUKUR ABD. MAJID A.

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 140/798/TM/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hi. HATTA

Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Donggala
Disebut : Pihak Pertama (I)
Dengan ini menyatakan benar telah memberikan pinjaman uang tunai sebesar Rp.2.000.000.-
( Dua Juta Rupiah ) kepada :

Nama : AMIRUDIN
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Mawar Dusun III Desa Tanah Mea Kec. Banawa Selatan
Disebut : Pihak Kedua (II)

Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan perjanjian sebagai berikut :

1. Pinjaman berjangka 3 tahun,
2. Pihak Pertama (I) akan mengelolah Empang yang di miliki oleh Pihak Kedua (II) selama
3 tahun sebagai pengganti dari pinjaman,
3. Setelah 3 tahun Pihak Pertama (I) akan berhenti mengelolah Empang dan Empang
sepenuhnya akan di kuasai kembali oleh pihak Kedua (II) sebagai pemilik yang syah
4. Pihak Kedua (II) tidak mengembalikan uang yang telah di pinjam kepada pihak Pertama
(I),
5. Surat Perjanjian ini berlaku mulai tanggal, 01 Januari 2017 sampai dengan tanggal, 01
Januari 2020.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun dan
untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Tanah Mea, 31 Oktober 2016

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Hi. HATTA AMIRUDIN

Mengetahui :
Kepala Desa Tanah Mea

BASRUDDIN

Saksi :
1. SULTAN (KADUS IV) : …………………………………

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 140/412/TM/VI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIRAJUDIN
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Rumah Tujuh Dusun I Desa Tanah Mea Kec.Banawa Selatan
Disebut : Pihak Pertama (I)

Dengan ini menyatakan benar telah menyepakati perjanjian ganti rugi tanaman yang dimakan
oleh ternak (sapi) Pihak Kedua :
 Nama : BACO
Umur : 85 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Sadapoka Dusun IV Desa Tanah Mea Kec. Banawa Selatan
Disebut : Pihak Kedua (II)

Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan perjanjian sebagai berikut :

1. Pihak Kedua akan mengganti rugi tanaman yg di makan oleh ternak Pihak Pertama.
2. Satu pohon Tanaman diganti rugi sebesar Rp.5.000 (Lima Ribu Rupiah) oleh Pihak
kedua.
3. Tidak mengikat sapinya dikebun pihak pertama dan orang lain.
4. Kedua Belah Pihak telah menyepakati Perjanjian tersebut.
5. Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah menyetujui pembayaran sebesar Rp.450.000
( Empat Ratus Lima Puluh Ribuh Rupiah).
6. Pihak Pertama Membayarkan terlebih dahulu sebesar Rp. 250.000 dan sisanya
Rp.200.000 akan dibayarkan setelah selesai Lebaran Tgl 06 Juli 2016

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Dan
untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Tanah Mea, 20 Juni 2016

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

SIRAJUDIN BACO

Mengetahui :
Kepala Desa Tanah Mea,

BASRUDDIN

Saksi – Saksi :

1. SULTAN (Kadus IV) : ……………………………………..

2. ARIFIN : ……………………………………..

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 140/517/TM/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAHIR
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Kamali Dusun III Desa Tanah Mea Kec.Banawa Selatan
Disebut : Pihak Pertama (I)
Dengan ini menyatakan telah Memberikan pinjaman uang tunai Sebesar Rp.1.000.000 (Satu Juta)
Kepada :

Nama : SATRIA OKTAFIANTI

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Urt
Alamat : Jl. Mawar Dusun III Desa Tanah Mea Kec. Banawa Selatan
Disebut : Pihak Kedua (II)

Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan perjanjian sebagai berikut :

1. Pinjaman Tidak berjangka
2. Pihak Kedua (II) akan mengembalikan pinjaman setiap kali panen sebanyak 50 kg (Lima
Puluh) Kilo Gram Beras kepada pihak pertama (I).
3. Surat perjanjian ini berlaku mulai tanggal 08 Agustus 2016 sampai dengan lunasnya
pinjaman.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Dan
untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Tanah Mea, 08 Agustus 2016

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

TAHIR SATRIA OKTAFIANTI

Mengetahui :
Kepala Desa Tanah Mea,

BASRUDDIN

Saksi – Saksi :

1. HARIS : ……………………………………..

2. ANDI MULYADI : ……………………………………..

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : SADRIA
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Irt.
Alamat : Jl. Lestari Dusun II Desa Tanah Mea

Disebut PIHAK I (PERTAMA)

II. Nama : HANNONG

Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Irt.
Alamat : Jl. Lestari Dusun II Desa Tanah Mea

Disebut PIHAK II (KEDUA)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menyatakan dengan sungguh dan benar dihadapan Kepala Desa Tanah
Mea tidak akan mengulangi perilaku kurang menyenangkan kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA Tidak Akan Pernah berbicara yang tidak menyenangkan hati Kepada
PIHAK KEDUA apabila PIHAK PERTAMA tidak memulai berbicara yang tidak
menyenangkan hati Kepada PIHAK KEDUA.
3. Apabila dikemudian hari Kedua Bela Pihak melanggar pernyataan ini maka bersedia dituntut
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya
paksaan dari pihak siapa pun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Mea, 12 Oktober 2019

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

SADRIA HANNONG

Mengetahui
Kepala Desa Tanah Mea,

BASRUDDIN

Saksi - Saksi :

1. JALALUDDIN : .................................. 3. SUMARNI H. : ..................................

(KEPALA DUSUN II)
2. ROSDIANA : ……………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ZULFA
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Irt.
Alamat : Jl. Samanila Dusun I Desa Tanah Mea

Disebut PIHAK I (PERTAMA)

II. Nama : PRATIWI

Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Irt.
Alamat : Jl. Samanila Dusun I Desa Tanah Mea

Disebut PIHAK II (KEDUA)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan dengan sungguh dan benar dihadapan
Kepala Desa Tanah Mea tidak akan mengulangi permasalahan tersebut.
2. PIHAK PERTAMA tidak mencampuri Hubungan Rumah Tangga Pihak KEDUA.
3. PIHAK KEDUA tidak Akan mendatangi PIHAK PERTAMA dan berbicara yang tidak
menyenangkan hati Kepada PIHAK PERTAMA
4. Apabila dikemudian hari Kedua Bela Pihak melanggar pernyataan ini maka bersedia dituntut
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya
paksaan dari pihak siapa pun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Mea, 06 November 2019

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

ZULFA PRATIWI

Mengetahui
Kepala Desa Tanah Mea,

BASRUDDIN

Saksi - Saksi :

1. NURILMI : .................................. 3. RATNA : ..................................

2. MUHEDA : ……………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : FATMA
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Irt.
Alamat : Jl. Lestari Dusun II Desa Tanah Mea

Disebut PIHAK I (PERTAMA)

II. Nama : ABD. HALEK

Umur : 61Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun.
Alamat : Jl. Lestari Dusun I Desa Tanah Mea

Disebut PIHAK II (KEDUA)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan dengan sungguh dan benar dihadapan
Pemerintah Desa Tanah Mea tidak akan saling menggugat permasalahan tersebut.
2. PIHAK PERTAMA bersedia menyerahkan 2 Pohon Kelapa yang sebelumnya di gugat 6
Pohon Kelapa Remaja oleh PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA tidak akan melarang PIHAK PERTAMA jika memanjat pohon kelapa.
4. Bahwa yang diserahkan berdasarkan kesepakatan berdua pohon kelapa beserta lahan yang
berada di sekeliling kedua pohon kelapa tersebut.
5. Apabila dikemudian hari Kedua Bela Pihak melanggar pernyataan ini maka bersedia dituntut
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya
paksaan dari pihak siapa pun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Mea, 13 Februari 2020

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

FATMA ABD. HALEK

Mengetahui
An. Kepala Desa Tanah Mea,
Sekretaris Desa

SYAIFULLAH, S.Pd.

Saksi - Saksi :

1. ABD. MUIS : .................................. 3. NASRUN : ..................................

(KADUS I)
2. RUKMINI : ………………………. 4. SUPARDIN : ..................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : AWALUDDIN
Umur : Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Lestari Dusun II Desa Tanah Mea

Disebut PIHAK I (PERTAMA)

II. Nama : SUBARJIYO

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lestari Dusun II Desa Tanah Mea

Disebut PIHAK II (KEDUA)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan dengan sungguh dan benar dihadapan
Kepala Desa Tanah Mea tidak akan mengulangi permasalahan tersebut.
2. PIHAK PERTAMA tidak Akan mendatangi PIHAK KEDUA dalam hal mengancam atau
perilaku kurang menyenangkan Kepada PIHAK KEDUA begitu pula sebaliknya.
3. PIHAK KEDUA membatasi diri dalam hal berkomunikasi kepada PIHAK PERTAMA
beserta keluarganya, begitupula sebaliknya.\
4. Apabila dikemudian hari Kedua Bela Pihak melanggar pernyataan ini maka bersedia dituntut
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya
paksaan dari pihak siapa pun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Mea, 20 Februari 2019

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

AWALUDIN SUBARJIYO

Mengetahui
Kepala Desa Tanah Mea,

BASRUDDIN

Saksi - Saksi :

1. SYAIFULLAH : ................................. 3. ASPIANI : ..................................

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : HANNONG
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Irt.
Alamat : Jl. Lestari Dusun II Desa Tanah Mea

Disebut PIHAK I (PERTAMA)

II. Nama : AKMAL BIN YAHYA

Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Irt.
Alamat : Jl. Lestari Dusun II Desa Tanah Mea

Disebut PIHAK II (KEDUA)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menyatakan dengan sungguh dan benar dihadapan Pemerintah Desa
Tanah Mea akan melunasi pinjaman sebesar Rp. 3.450.000,- kepada PIHAK KEDUA paling
lambat tanggl 28 April 2020 dan tidak ada alasan apapun.
2. Apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat mengembalikan pinjaman sesuai tanggal yang
disepakati dan melanggar pernyataan ini maka bersedia menyerahkan sebuah Motor Honda
Beat dengan Nomor Polisi DC 2110 XL sebagai jaminan.

Surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya
paksaan dari pihak siapa pun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Mea, 06 Maret 2020

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

HANNONG AKMAL BIN YAHYA

Mengetahui
Kepala Desa Tanah Mea,

BASRUDDIN

Saksi - Saksi :

1. SUPARDIN : .................................. 3. SUMARNI H. : ..................................

(KEPALA DUSUN II)
2. RUSLI : ………………………. 4. ANDI MULYADI : ..................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ARIF
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Rumah Tujuh Dusun I Desa Tanah Mea

Disebut PIHAK I (PERTAMA)

II. Nama : ARIL

Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lestari Dusun II Desa Tanah Mea

Disebut PIHAK II (KEDUA)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini sungguh-sungguh dan benar dihadapan Pemerintah Desa
Tanah Mea tidak akan mengulangi perbuatan melukai leher korban dengan barang tajam (Parang)
Kepada PIHAK KEDUA atau kepada siapapun juga.
2. PIHAK KEDUA menyatakan dengan sungguh dan benar dihadapan Pemerintah Desa Tanah Mea
tidak akan mempermasalahkan masalah tersebut Kepada PIHAK PERTAMA ke jalur Hukum.
3. Jika PIHAK PERTAMA masi mengulangi perbuatan tersebut yang akan bertanggungjawab Bapak
SUARDIN selaku Ayah Kandung PIHAK PERTAMA.
4. Saya selaku Orang Tua Kandung dari pihak Kurban bernama Aril tidak merasa keberatan terhadap
permasalahan ini mengingat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masi ada hubungan keluarga
dekat, dan sepengetahuan kami PIHAK PERTAMA diduga mengidap Kelainan Jiwa, permintaan
kami dari PIHAK KEDUA agar orang tua dari PIHAK PERTAMA dan Keluarga untuk dilakukan
pemeriksaan medis.
5. Apabila dikemudian hari Kedua Bela Pihak melanggar pernyataan ini maka bersedia dituntut secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya paksaan
dari pihak siapa pun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Mea, 26 Juli 2020

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

ARIF ARIL

SUARDIN ARIFIN
Orang Tua PIHAK PERTAMA Orang Tua PIHAK KEDUA

Mengetahui
Kepala Desa Tanah Mea,

BASRUDDIN
Saksi - Saksi :
1. TAHRI : ................................. 3. AGUS : ..................................

2. NORMA : .................................